Berangkat dari : 0

Pada Tanggal : 07 March 2023 Kuasa Pengguna Anggaran

Ke : 0 Pimpinan BLUD UPTD.Puskesmas Bunyu

dr.H.Adnan
NIP. 198104082010011013

I. Tiba Di : Tarakan Berangkat dari : Tarakan

Pada Tanggal : 7 Maret 2023 : 7 Maret 2023
Kepala : Kepala :
………………….. ………………………
…………………………. ……………………….

……………………. …………………….

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

Dikeluarkan di : Bunyu III. Tiba kembali di : 0 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanannya tersebut di atas dilakukan atas
Pada tanggal : 7 Maret 2023 : 7 Maret 2023 perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan dinas / jabatan dalam waktu yang
seingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Bunyu Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Bunyu

dr.H.Adnan dr.H.Adnan
NIP. 198104082010011013 NIP. 198104082010011013
IV. Catatan lain-lain
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN Berangkat dari : Bunyu
DINAS KESEHATAN Pada Tanggal : 14 Mei 2023 Kuasa Pengguna Anggaran
BLUD UPTD PUSKESMAS BUNYU Ke : Tarakan Pimpinan BLUD UPTD.Puskesmas Bunyu
Jl.Dewaruci RT.III Desa Bunyu Selatan Kec. Bunyu
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 800 / / SPPD /PKM - BNY /V/ 2023 dr.H.Adnan
NIP. 198104082010011013
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran BLUD UPTD Puskesmas Bunyu

I. Tiba Di : Tarakan Berangkat dari : Tarakan

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Bakhtiar Endra Pratama, Amd.Kep Pada Tanggal : 14 Mei 2023 : 14 Mei 2023
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : Penata Muda Tk I/III b Kepala : Kepala :
Jabatan : Perawat Mahir
Gaji Pokok :
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Merujuk Pasien
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan :
6. a. Tempat berangkat : Bunyu
b. Tujuan : Tarakan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu) Hari II. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal Berangkat : 14 Mei 2023 Pada Tanggal : Pada Tanggal :
c. Tanggal Kembali : 14 Mei 2023 Kepala : Kepala :
8. Nama Pengikut :
9. Pembebanan Anggaran : Dana BLUD Puskesmas Bunyu TA.2023
a. Instansi : UPT. Puskesmas Bunyu
b. Nomor Rekening : 1.02.01.2.10.01.5.1.02.99.99.9999
10. Keterangan lain-lain :
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Dikeluarkan di : Bunyu III. Tiba kembali di : Bunyu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanannya tersebut di atas dilakukan atas
1. Bupati Kabupaten Bulungan Pada tanggal : 14 Mei 20213 : 14 mei 2023 perintahnya dan semata-mata untuk
Cq. Kabag. Keuangan Set.Kab. Bulungan kepentingan dinas / jabatan dalam waktu yang
seingkat-singkatnya
di Tanjung Selor Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
2. Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Bunyu Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Bunyu
3. Arsip

dr.H.Adnan dr.H.Adnan
NIP. 198104082010011013 NIP. 198104082010011013
IV. Catatan lain-lain