Berangkat dari : .................

Pada Tanggal : 10 Agustus 2020 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN Ke : Tanjung Selor Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
DINAS KESEHATAN
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021 Tanjung Selor 77212

drg. I.B.K. Sidharahardja, M.Kes

NIP.19670805 200003 1 004
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/ /SPPD/DKK-BUL/VIII/2020

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Dinas I. Tiba di : Tanjung Selor Berangkat dari : Tanjung Selor
Kesehatan Kabupaten Bulungan Pada Tanggal : 10 Agustus 2020 Ke : ...................
Kabid Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal : 12 Agustus 2020
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : ............. Kabid Kesehatan Masyarakat
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : ................
Jabatan : ...............
Gaji Pokok : -
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : - Rustam Iwandi, SKM, MPH Rustam Iwandi, SKM, MPH
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Evaluasi PIS-PK NIP. 19750131 199703 1 003 NIP. 19750131 199703 1 003
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : ............................
6. a. Tempat berangkat : .................
b. T u j u a n : Tanjung Selor
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 03 (Tiga) hari
b. Tanggal Berangkat : 10 Agustus 2020 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 12 Agustus 2020 Pada Tanggal : Ke :
8. Nama Pengikut : - Kepala : Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Kepala :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.35.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :-

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Kabupaten Bulungan Dikeluarkan di : Tanjung Selor III. Tiba Kembali di : .................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Cq. Kepala DPKD Kab. Bulungan Pada Tanggal : 10 Agustus 2019 Pada Tanggal : 12 Agustus 2020 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
di – TanjungSelor perintahnya dan semata – mata untuk
2. Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Di – TanjungSelor Dinas Kesehatan KabupatenBulungan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran sesingkat-singkatnya
3. Arsip Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

drg. I.B.K. Sidharahardja, M.Kes drg. I.B.K. Sidharahardja, M.Kes

NIP.19670805 200003 1 004 NIP.19670805 200003 1 004

IV. Catatan Lain-lain

 Berangkat dari : .................
Pada Tanggal : 11 Agustus 2020 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
Ke : Tanjung Selor Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
DINAS KESEHATAN
Jln. Sengkawit Telepon (0552) 21021 Tanjung Selor 77212

drg. I.B.K. Sidharahardja, M.Kes

NIP.19670805 200003 1 004
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 094/ /SPPD/DKK-BUL/VIII/2020

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Dinas I. Tiba di : Tanjung Selor Berangkat dari : Tanjung Selor
Kesehatan Kabupaten Bulungan Pada Tanggal : 11 Agustus 2020 Ke : ...................
Kabid Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal : 12 Agustus 2020
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : ............. Kabid Kesehatan Masyarakat
3. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1977 : ................
Jabatan : ...............
Gaji Pokok : -
Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : -
Rustam Iwandi, SKM, MPH Rustam Iwandi, SKM, MPH
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Evaluasi PIS-PK
NIP. 19750131 199703 1 003 NIP. 19750131 199703 1 003
5. Alat Pengangkutan yang diperlukan : ............................
6. a. Tempat berangkat : .................
b. T u j u a n : Tanjung Selor
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 02 (Dua) hari
b. Tanggal Berangkat : 11 Agustus 2020 II. Tiba di : Berangkat dari :
c. Tanggal Kembali : 12 Agustus 2020 Pada Tanggal : Ke :
8. Nama Pengikut : - Kepala : Pada Tanggal :
9. Pembebanan Anggaran : Kepala :
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan
b. Nomor Rekening : 1.02.01.16.35.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain – lain :-

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Kabupaten Bulungan Dikeluarkan di : Tanjung Selor III. Tiba Kembali di : .................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Cq. Kepala DPKD Kab. Bulungan Pada Tanggal : 10 Agustus 2019 Pada Tanggal : 12 Agustus 2020 perjalanan tersebut di atas dilakukan atas
di – TanjungSelor perintahnya dan semata – mata untuk
2. Inspektur Inspektorat Kab. Bulungan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran kepentingan dinas/jabatan dalam waktu yang
Di – TanjungSelor Dinas Kesehatan KabupatenBulungan Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran sesingkat-singkatnya
3. Arsip Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan

drg. I.B.K. Sidharahardja, M.Kes drg. I.B.K. Sidharahardja, M.Kes

NIP.19670805 200003 1 004 NIP.19670805 200003 1 004
IV. Catatan Lain-lain