PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGJAYA
Jl. Arcamanik No. 30 Tlp ( 022) - 63727656 Kota Bandung
Kode pos 40195 email:uptpkm.sindangjaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang Sri Mulyati, SST

melaksanakan perjalanan dinas NIPK. 2018.11.04.087

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Bidan di UPTD Puskesmas Sindangjaya
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp 50.000,- = Rp 50.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan nifas resiko tinggi

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sindangjaya

b. Tempat Tujuan b. RW 08 Kelurahan Pasir Impun

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 31 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 31 Mei 2022
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
- - -
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.02.0032.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-Lain

*coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bandung
Tanggal : 31 Mei 2022
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Dewi Arianti, M. H. Kes

NIP. 19750208 200212 2 006
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sindangjaya
Ke : RW 08 Kel. Pasir Impun
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Pada Tanggal : 31 Mei 2022

UPTD PUSKESMASKuasa
SINDANGJAYA
Pengguna Anggaran

Jl. Arcamanik No. 30 Tlp ( 022) - 63727656 Kota Bandung

Kode pos 40195 email:uptpkm.sindangjaya@gmail.com
drg. Dewi Arianti, M. H. Kes
NIP. 19750208 200212 2 006

II. Tiba di : RW 08 Kel. Pasir Impun Berangkat dari : RW 08 Kel. Pasir Impun
Pada Tanggal: 31 Mei 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sindangjaya
Pada Tanggal : 31 Mei 2022
Kepala : Kepala :

(..................................................) (........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal: Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................) (........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal: Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................)
(........................................................)
NIP NIP
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Sindangjaya
Pada Tanggal : 31 Mei 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Dewi Arianti, M. H. Kes

NIP. 19750208 200212 2 006
VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA
Jl. Arcamanik No. 30 Tlp ( 022) - 63727656 Kota Bandung
Kode pos 40195 email:uptpkm.sindangjaya@gmail.com