PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga Blok B Rt. 10 RW 003 Guntung Payung Landasan Ulin Banjarbaru Kalimantan Selatan
Telepon (0511) 6748388 Kode Pos 70721 puskesmasguntungpayung@gmail.com I. Berangkat dari : Kelurahan Guntung Payung
(tempat kedudukan)
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Ke : Kecamatan Landasan Ulin
Nomor : 090/ SURAT TUGAS DARI KELURAHAN Pada tanggal : 24 Agustus 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah LURAH GUNTUNG PAYUNG
2. Nama /NIP HARIADI
Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas drg. Fadoli Setiawan
3. a. Pangkat Pembina / IV a
Ketua RT 11 RW 003 NIP. 19810624 201001 1 001
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas II. Tiba di : Kecamatan Landasan Ulin Berangkat dari : Kecamatan Landasan Ulin
4. Maksud Perjalanan Dinas Transport Peserta Rapat Lokmin Lintas Sektor di Pada tanggal : 24 Agustus 2022 Ke : Kelurahan Guntung Payung
Kecamatan Pada tanggal : 24 Agustus 2022
5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Pribadi
6. a. Tempat berangkat a. Kelurahan Guntung Payung
b. Tempat tujuan b. Kecamatan Landasan Ulin

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari II. Tiba di : Berangkat dari :

b. Tanggal berangkat b. 24 Agustus 2022 Pada tanggal : Ke :
c. Tanggal kembali c. 24 Agustus 2022 Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1..........
2...........
9. Pembebanan Anggaran a. DPA Puskesmas Guntung Payung Tahun 2022
a. Instansi (DAK Non Fisik) IV. Tiba di :
b. Akun b. 5.1.02.04.01.0003 Balanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (tempat kedudukan)
10.Keterangan Nomor : 090/ SURAT TUGAS DARI Pejabat yang memberikan perintah
KELURAHAN Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut diatas benar-benar dilakukan
(24 Agustus 2022) atas perintahnya dan semata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Dikeluarkan di : Banjarbaru
LURAH GUNTUNG PAYUNG
Tanggal : 24 Agustus 2022

LURAH GUNTUNG PAYUNG ........NAMA. LURAH..........................

..........PANGKAT........................
NIP...............................
V. Catatan lain-lain

.........NAMA LURAH...............................
................PANGKAT........................
NIP. ..... ...............................
VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran/ Kepala SKPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung Jawab
berdasarkan Peraturan Pemerintah apabila Daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaan nya