PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN GONDANG
DESA NGEMBAT
JLN. RUTEGERILYA NO. 05 EMAIL: PEMDESNGEMBAT@GMAIL.COM KODE POS:
61372

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 090/575/416-302.5/2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengguna Anggaran : Kepala Desa Ngembat

2. Nama pegawai yang
: ASMAUL KHUSNAH
diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan a -
b. Jabatan/Instansi b Kader posyandu
c. Tingkat Biaya Perjalanan c Dalam kecamatan
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pelatihan Kader Posyandu
5. a. Tempat Berangkat a. Kantor Desa Ngembat
b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Gondang
6. a. Tanggal Berangkat a. 29 November 2022
b. Tanggal Kembali b. 29 November 2022
7. Alat angkut yang
: Roda Dua
dipergunakan
8. Pengikut Nama

1. Rahayu Sri Utami 4.

2. 5.
3. 6.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Desa Ngembat

b. Mata Anggaran b. APBDesa Tahun 2022

10. Keterangan lain-lain : -

Ditetapkan di : Ngembat
Pada Tanggal : 29 November 2022
Kepala Desa Ngembat

SUTRIS
 I Berangkat dari : Kantor Desa Ngembat
Ke : Puskesmas Gondang
Pada Tanggal : 29 November 2022
Kepala Desa Ngembat

( SUTRIS )
II. Tiba di : Puskesmas Gondang Berangkat dari : Puskesmas Gondang
Pada Tanggal : 29 November 2022 Ke : Kantor Desa Ngembat
Pada Tanggal : 29 November 2022
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

(........................................................) (...............................................................)
V. Tiba di : Kantor Desa Ngembat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 29 November 2022 perjalan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala Desa Ngembat

( SUTRIS )
VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara. Apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN GONDANG
DESA NGEMBAT
JLN. RUTEGERILYA NO. 05 EMAIL: PEMDESNGEMBAT@GMAIL.COM KODE POS:
61372

SURAT TUGAS
Nomor : 090/575/416-302.5/2022
 MEMERINTAHKAN

1. Nama : ASMAUL KHUSNA

Jabatan : Kader posyandu
Alamat : RT 007 / RW 002 Dusun Blentreng, Desa Ngembat, Kecamatan
Gondang, Kabupaten Mojokerto.

2. Maksud Tugas : Pelatihan Kader Posyandu

Tujuan : Puskesmas Gondang
Tanggal : 29 November 2022 s/d 29 November 2022
Pengikut : 1. Rahayu Sri Utami 4.
2. 5.
3. 6.

Demikian Surat Tugas ini di keluarkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ngembat, 29 November 2022

Kepala Desa Ngembat

( SUTRIS )

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar : SURAT TUGAS

Nomor : 090/575/416-302.5/2022
 II. Maksud Dan Tujuan : Pelatihan Kader Posyandu

III. Waktu Pelaksanaan : 29 November 2022 s/d 29 November 2022

.........................................................................
IV. Tempat Tujuan : Puskesmas Gondang
.....

.........................................................................
.....

.........................................................................
.....

.........................................................................
.....

.........................................................................
Ngembat, 29 November 2022
..... Pelapor,

.........................................................................
.....

......................................................................... ASMAUL KHUSNA

.....

.........................................................................
.....

.........................................................................
.....

.........................................................................
.....

.........................................................................
.....

.........................................................................
.....

KWITANSI PERJALANAN DINAS

Sudah terima dari : PPKD/ Kaur Keuangan Desa Ngembat *
Uang sebesar : Dua Ratus Ribu Rupiah
Terbilang : Rp. 100.000

Guna membayar : Biaya perjalanan dinas ke Puskesmas Gondang dalam rangka

Pelatihan Kader Posyandu tanggal 29 November 2022 sampai
dengan 29 November 2022.

Sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kader posyandu
Ngembat Nomor: 090/575/416-302.5/2022.

Nominal/ Jumlah
No. Uraian Rincian Kegiatan Keterangan
(Rp.)
 Pelatihan Kader Posyandu
Di Puskesmas Gondang selama 29 Rp 100.000,00
1. -
November 2022 s/d 29 November
2022

Jumlah Rp 100.000,00

TANDA TERIMA YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS :

NO NAMA NOMINAL TANDA TANGAN

1 ASMAUL KHUSNA Rp. 50.000,00 1 ....................

2 Rahayu Sri Utami Rp. 50.000,00 2 ....................
3 Rp. 0,00 3 ....................
4 Rp. 0,00 4 ....................
5 Rp. 0,00 5 ....................
6 Rp. 0,00 6 ....................
7 Rp. 0,00 7 ....................
Jumlah Rp 100.000,00

Ngembat, 29 November 2022

Lunas dibayar PPKD/ Kaur Keuangan * Menyetujui/ Mengesahkan :

Desa Ngembat Kepala Desa Ngembat

( Achmad Adi Firdaus ) ( SUTRIS )

*) coret salah satu