PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINDANGJAYA
Jl. Arcamanik No. 30 Tlp ( 022) - 63727656 Kota Bandung
Kode pos 40195 email:uptpkm.sindangjaya@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2 Nama/NIP Pegawai yang dr. Andika Heriyandi

melaksanakan perjalanan dinas NIPK. 2017.05.01.007

3 a. Pangkat dan Golongan a. -

b. Jabatan/Instansi b. Dokter di UPTD Puskesmas Sindangjaya
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1 OH x Rp 50.000,- = Rp 50.000,-

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Dengan

Gangguan Jiwa Berat, Validasi sasaran hasil
cakupan GME, Depresi, ODGJ serta
penyalahgunaan Napza dan Bunuh Diri
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sindangjaya

b. Tempat Tujuan b. RW 04 Sindangjaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 28 Mei 2022
tempat baru *)
8 Pengikut : Nama NIPK Pangkat/Golongan
-
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Bandung
b. Mata Anggaran b. 1.02.0.00.0.00.02.0032.5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-Lain
*coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Bandu
Tanggal : 27 Mei 2022
Pejabat Yang Memberi Perintah
Kuasa Pengguna Anggara

drg. Dewi Arianti, M. H. Kes

NIP. 19750208 200212 2 006
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sindangjaya
Ke : RW 04 Kel. Sindangjaya
Pada Tanggal : 28 Mei 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Dewi Arianti, M. H. Kes

NIP. 19750208 200212 2 006

II. Tiba di : RW 04 Kel. Sindangjaya. Berangkat dari : RW 04 Kel. Sindangjaya

Pada Tanggal: 28 Mei 2022 Ke : UPTD Puskesmas Sindangjaya
Pada Tanggal : 28 Mei 2022
Kepala : Kepala :

(..................................................) (........................................................)
NIP NIP
III. Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal: Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................) (........................................................)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari:
Pada Tanggal: Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(..................................................)
(........................................................)
NIP NIP
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Sindangjaya
Pada Tanggal : 28 Mei 2022
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

drg. Dewi Arianti, M. H. Kes

NIP. 19750208 200212 2 006
VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.