PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI I.

Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nagrak

DINAS KESEHATAN Ke : SMPN 2 Nagrak
UPTD PUSKESMAS NAGRAK Pada Tanggal :29 Juli 2022
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 SMPN 2 Nagrak ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356 Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST
Lembar Ke : 2 NIP. 197109111992032007
Kode No :- II. Tiba di : SMPN 2 Nagrak Berangkat Dari : SMPN 2 Nagrak
Nomor : 800 / /PKM.NGK/ VII / 2022 Pada Tanggal :29 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nagrak
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala : Pada Tanggal :29 Juli 2022
1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Kepala :
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 Empat Patimah, Amd.Keb
Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. (……………………………………...) (……………………………………...)
3 b. Jabatan b. Bidan Terampil/Promkes NIP. NIP.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. III. Tiba di : Berangkat Dari :
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Pada Tanggal : Ke :
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum Kepala : Pada Tanggal :
a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Nagrak Kepala :
6
b. Tempat Tujuan SMPN 2 Nagrak
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 29 Juli 2022 (……………………………………...) (……………………………………...)
7
29 Juli 2022 NIP. NIP.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *)
Pengikut : Nama IV. Tiba di : Berangkat Dari :
8 1 a. Pada Tanggal : Ke :
2 b. Kepala : Pada Tanggal :
Pembebanan Anggaran Kepala :
9 a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain (……………………………………...) (……………………………………...)
*) coret yang tidak perlu NIP. NIP.
Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Nagrak V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Nagrak
Tanggal :29 Juli 2022 Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST

NIP. 197109111992032007 NIP. 197109111992032007
V. PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nagrak
DINAS KESEHATAN Ke : SMPN 2 Nagrak
UPTD PUSKESMAS NAGRAK Pada Tanggal :29 Juli 2022
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 SMPN 2 Nagrak ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356 Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST
Lembar Ke : 2 NIP. 197109111992032007
Kode No :- II. Tiba di : SMPN 2 Nagrak Berangkat Dari : SMPN 2 Nagrak
Nomor : 800 / /PKM.NGK/ IX/ 2022 Pada Tanggal :29 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nagrak
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala : Pada Tanggal :29 Juli 2022
1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Kepala :
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 drg. Yuniar H.W /196603232007012008
Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. (……………………………………...) (……………………………………...)
3 b. Jabatan b. Dokter Gigi NIP. NIP.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. III. Tiba di : Berangkat Dari :
4 Maksud Perjalanan Dinas Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Pada Tanggal : Ke :
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum Kepala : Pada Tanggal :
a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Nagrak Kepala :
6
b. Tempat Tujuan SMPN 2 Nagrak
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 29 Juli 2022 (……………………………………...) (……………………………………...)
7
29 Juli 2022 NIP. NIP.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *)
Pengikut : Nama IV. Tiba di : Berangkat Dari :
8 1 a. Pada Tanggal : Ke :
2 b. Kepala : Pada Tanggal :
Pembebanan Anggaran Kepala :
9 a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain (……………………………………...) (……………………………………...)
*) coret yang tidak perlu NIP. NIP.
Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Nagrak V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Nagrak
Tanggal :29 Juli 2022 Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST

NIP. 197109111992032007 NIP. 197109111992032007
V. PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
 berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nagrak

DINAS KESEHATAN Ke : Desa Balekambang
UPTD PUSKESMAS NAGRAK Pada Tanggal :9 September 2022
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 Desa Balekambang ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356 Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST
Lembar Ke : 2 NIP. 197109111992032007
Kode No :- II. Tiba di : Desa Balekambang Berangkat Dari : Desa Balekambang
Nomor : 800 / /PKM.NGK/ IX/ 2022 Pada Tanggal :9 September 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nagrak
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Kepala : Pada Tanggal :9 September 2022
1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala UPTD Puskesmas Nagrak Kepala :
Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
2 Riki Rahmat. AMKG/ 3202.11.11.1132
Perjalanan Dinas
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. (……………………………………...) (……………………………………...)
3 b. Jabatan b. Perawat Gigi/Petugas UKGS NIP. NIP.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. III. Tiba di : Berangkat Dari :
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Prokes di satuan pendidikan Pada Tanggal : Ke :
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum Kepala : Pada Tanggal :
a. Tempat Berangkat UPTD Puskesmas Nagrak Kepala :
6
b. Tempat Tujuan Desa Balekambang
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat 9 September 2022 (……………………………………...) (……………………………………...)
7
9 September 2022 NIP. NIP.
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *)
Pengikut : Nama IV. Tiba di : Berangkat Dari :
8 1 a. Pada Tanggal : Ke :
2 b. Kepala : Pada Tanggal :
Pembebanan Anggaran Kepala :
9 a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain (……………………………………...) (……………………………………...)
*) coret yang tidak perlu NIP. NIP.
Dikeluarkan di : UPTD Puskesmas Nagrak V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Nagrak
Tanggal :9 September 2022 Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST

NIP. 197109111992032007 NIP. 197109111992032007
V. PERHATIAN
PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 Desa Nagrak Utara ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356

LAPORAN
PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
Keputusan Kepala Puskesmas
:
Dasar No.440/043/SK.A/PKM.NGK/I/2022
Nama Yang Melaksanakan :
Perjalanan Dinas Empat Patimah, Amd.Keb

NIP :
Jabatan : Petugas Promkes
Pengikut :
Maksud Perjalanan Dinas : Pemantauan Penerapan Prokes di satuan Pendidikan
II. KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Hari : Jumat
Tanggal : 29-Sep-22
Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : SDN 1 Pawenang
Isi Pemeriksaan Penerapan protokol kesehatan saat proses kegiatan di
sekolah, sosialisasi pentingnya menjaga protokol kesehatan kepada
para guru dan peserta didik di lingkungan sekolah, CTPS dan melihat
keadaan Toilet, tempat pembuangan sampah dan kebersihan
lingkungan

III. DOKUMENTASI
Foto Dokumentasi

Demikian Laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

Nagrak : 29-Sep-22
Pejabat Yang Melaksanakan Tugas

Empat Patimah, Amd.Keb

 NIP :-

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 Desa Nagrak Utara ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356

LAPORAN
PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
Keputusan Kepala Puskesmas
:
Dasar No.440/043/SK.A/PKM.NGK/I/2022
Nama Yang Melaksanakan :
Perjalanan Dinas Riki Rahmat, AMKG

NIP :
Jabatan : Perawat Gigi/Petugas UKGS
Pengikut :
Maksud Perjalanan Dinas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
II. KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Hari : Jumat
Tanggal : 23-Sep-22
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : SDN 1 Pawenang
Isi Penjaringan Dimulai dari pemeriksaan BB dan TB cek, cek kebersihan
tubuh, Kesehatan gigi dan mulut, test daya lihat dan daya dengar,
kemampuan motorik kasar & Psikososial serta wawancara seputar
rutinitas, emosional dan kepribadian

III. DOKUMENTASI
Foto Dokumentasi

Demikian Laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

Nagrak : 29 September 2022

Pejabat Yang Melaksanakan Tugas
 Riki Rahmat, AMKG
NIP :-

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 Desa Nagrak Utara ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356

LAPORAN
PERJALANAN DINAS

I. PENDAHULUAN
Keputusan Kepala Puskesmas
:
Dasar No.440/043/SK.A/PKM.NGK/I/2022
Nama Yang Melaksanakan :
Perjalanan Dinas drg. Yuniar H.W

NIP : 196603232007012008
Jabatan : Dokter Gigi
Pengikut :
Maksud Perjalanan Dinas : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah
II. KEGIATAN YANG DI LAKSANAKAN
Hari : Jumat
Tanggal : 23-Sep-22
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : SDN 1 Pawenang
Isi Penjaringan Dimulai dari pemeriksaan BB dan TB cek, cek kebersihan
tubuh, Kesehatan gigi dan mulut, test daya lihat dan daya dengar,
kemampuan motorik kasar & Psikososial serta wawancara seputar
rutinitas, emosional dan kepribadian

III. DOKUMENTASI
Foto Dokumentasi
 Tahun Anggaran 2022
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan UPTD Puskesmas Nagrak (PPK -
BLUD ) TA 2022

Jumlah Uang : Rp. 30.000,-

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah di SDN 1 Pawenang pada
tanggal 23 September 2022 dengan rincian 1 org x 1 hr x 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 (SPPD
terlampir)

Mengetahui Menyetujui Lunas Dibayar Sukabumi, 2022

KPA PPTK BPP Yang Menerima

Dinda Ismaya Am.Keb, SST Masriyadi, S.Kep.Ners.MM Fitri Suminar, Am.Keb Empat Patimah, Am. Keb
NIP: 197109111992032007 NIP. 198002142007011002 NIP: 198801152010012006
 Tahun Anggaran 2022
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan UPTD Puskesmas Nagrak (PPK -
BLUD ) TA 2022

Jumlah Uang : Rp. 30.000,-

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah di SDN 1 Pawenang pada
tanggal 23 September 2022 dengan rincian 1 org x 1 hr x 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 (SPPD
terlampir)

Mengetahui Menyetujui Lunas Dibayar Sukabumi, 2022

KPA PPTK BPP Yang Menerima

Dinda Ismaya Am.Keb, SST Masriyadi, S.Kep.Ners.MM Fitri Suminar, Am.Keb drg. Yuniar H.W
NIP: 197109111992032007 NIP. 198002142007011002 NIP: 198801152010012006
 Tahun Anggaran 2022
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 5.1.02.04.01.0003

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan UPTD Puskesmas Nagrak (PPK -
BLUD ) TA 2022

Jumlah Uang : Rp. 30.000,-

Terbilang : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah di SDN 1 Pawenang pada
tanggal 23 September 2022 dengan rincian 1 org x 1 hr x 1 kl x Rp. 30.000 = Rp. 30.000 (SPPD
terlampir)

Mengetahui Menyetujui Lunas Dibayar Sukabumi, 2022

KPA PPTK BPP Yang Menerima

Dinda Ismaya Am.Keb, SST Masriyadi, S.Kep.Ners.MM Fitri Suminar, Am.Keb Riki Rahmat, AMKG
NIP: 197109111992032007 NIP. 198002142007011002 NIP: 198801152010012006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 Desa Nagrak Utara ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / /PKM.NGK/ VII / 2022

Dasar : Keputusan Kepala Puskesmas No.440/043/SK.A/PKM.NGK/I/2022

Tentang Penugasan dan Uraian Tugas Programer AUSREM ( Anak Usia Sekolah dan Remaja)
a.n Empat Patimah, AM.Keb

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Empat Patimah, Amd.Keb

Pangkat/Gol : Bidan Terampil
NIP :
Jabatan : Bidan/Petugas AUSREM

Untuk : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

Tanggal : 23-Sep-22
Tempat : SDN 1 Pawenang

Ditetapkan di : Nagrak
Pada Tanggal : 22 Juli 2022

Kepala Puskesmas UPTD Nagrak

Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST

NIP. 197109111992032007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 Desa Nagrak Utara ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / /PKM.NGK/ IX / 2022

Dasar : Keputusan Kepala Puskesmas No.440/043/SK.A/PKM.NGK/I/2022

Tentang Penugasan dan Uraian Tugas Pemegang Program UKGS a.n Riki Rahmat, AM.KG

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Riki Rahmat, AMKG

Pangkat/Gol : Perawat Gigi
NIP :
Jabatan : Petugas UKGS

Untuk : Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

Tanggal : 23-Sep-22
Tempat : SDN 1 Pawenang

Ditetapkan di : Nagrak
Pada Tanggal : 29-Sep-22

Kepala UPTD Puskesmas Nagrak

Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST

NIP. 197109111992032007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Badan Layanan Umum Daerah
Jalan Raya Sinagar Nomor. 56 Desa Nagrak Utara ( 0266 ) 532779
Email : pkkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com Kode Pos 43356

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800 / /PKM.NGK/ IX / 2022

Dasar : Keputusan Kepala Puskesmas No.440/043/SK.A/PKM.NGK/I/2022

Tentang Penugasan dan Uraian Tugas Pemegang Dokter Gigi a.n drg. Yuniar H.W

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : drg. Yuniar H.W

Pangkat/Gol : Dokter Gigi
NIP : 196603232007012008
Jabatan : Dokter Gigi

Untuk : Pejaringan Kesehatan Anak Sekolah

Tanggal : 23 septemebr 2022
Tempat : SDN 1 Pawenang

Ditetapkan di : Nagrak
Pada Tanggal : 23 septemebr 2022

Kepala UPTD Puskesmas Nagrak

Dinda Ismaya, Am. Keb., S. ST

NIP. 197109111992032007