APKJR PKM NAGRAK SUKABUMI 10 Desember 2019

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir
Tujuan
BACK TO MENU
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan.
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)
Fasilitasi bila
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) jawabannya 0 Referensi
Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan
bahwa adanya kerjasama tertulis (PK) dalam
jejaring:
1. Apabila belum ada PK atau

1. Berjejaring dengan semua bidan di desa 1. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas dan tim yang dikunjungi , Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi Puskesmas belum mengetahui
apakah sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas. tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK). PKM masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ bahwa sudah masuk dalam PK,
Puskesmas berjejaring Bidan Praktek swasta , RS Swasta , RSUD , PMI atau bank sosialisasikan tentang Perjanjian
1 dengan tenaga dan fasilitas 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk darah dan jika perlu Lab. Kerjasama.
kesehatan yang lain di daerah lainnya , misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama
dll. Apabila PKM tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah 2. Bila PK sudah ada, namun pada
satu dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan, kriteria verifikasi no 1- 6 belum
2. Berjejaring dengan semua BPS 3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 terpenuhi/ lengkap, maka
juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. diusulkan dalam RTL agar ada
3. Berjejaring dengan RS swasta jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD peninjauan kembali PK oleh
Dinkes guna perbaikan kinerja
dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
faskes.
4. Berjejaring dengan RSUD
5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah

6. Jika diperlukan berjejaring dengan
laboratorium ***
1. Panduan
Operasional Jejaring
sistem Rujukan
Kegawatdaruratan
Ibu dan Bayi Baru
Lahir (PANOP)
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :
Fasilitasi bila
Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang

sudah ditandatangani, yang berisi:
- Beri catatan apabila kriteria

Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis verifikasi belum lengkap/
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada terpenuhi dengan alasan tertentu
1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas (termasuk lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil, yang sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut .
privat dan publik seperti yang telah disepakati dalam jejaring.
Informasi dapat berupa bagan atau diagram. '- Usulkan dalam RTL agar ada
peninjauan kembali PK oleh
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada Dinkes guna perbaikan kinerja.
(termasuk pada lampiran) , lihat apakah ada alur rujukan dari faskes
(sesuai dengan kewenangannya) yang kemudian dibagi berdasarkan
wilayah
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes
jelas disebutkan. 1. Panduan
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis sistem Rujukan
Contoh: yang menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan
tercantum dalam PK (nama faskes disebutkan ). Kegawatdaruratan
- wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM Ibu dan Bayi Baru
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD
fasilitas)
Soeselo.
Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum Lahir (PANOP)
memenuhi ,EMAS
- wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD
Soeselo 2. Pedoman Teknis
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta Perjanjian
Kerjasama (PK)
2 PK mempunyai kualifikasi
minimal
- Beri catatan apabila kriteria
verifikasi belum lengkap/
terpenuhi dengan alasan tertentu
'- Usulkan dalam RTL agar ada

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF peninjauan kembali PK oleh
Dinkes guna perbaikan kinerja.
PUSKESMAS
Tujuan 1. Panduan
BACK TO MENU sistem Rujukan
Kegawatdaruratan
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan Ibu dan Bayi Baru
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan. Lahir (PANOP)
,EMAS
2. Pedoman Teknis
Petunjuk umum : Perjanjian
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) Kerjasama (PK)
Fasilitasi bila
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis
PK mempunyai kualifikasi yang menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan
2 minimal kematian disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat,
serta kewajiban pelaksanaan audit.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban
3. Alur data, kewajiban laporan kematian (termasuk lampiran) , lihat apakah ada sistematika alur data dari
laporan kematian dan audit , maka kriteria verifikasi tetap
dan audit semua faskes tersebut diatas, ke Dinkes setempat. Kemudian periksa diberi nilai 0 (karena tidak lengkap)
apakah kewajiban melaporkan kematian dan audit tertulis dalam PK.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai apakah pembagian tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan dan fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang
kewenangan masing masing fasiitas riil. masing- masing faskes tersebut diatas (nama kelompok faskes tergabung dalam PK.
disebutkan, misalnya Poskesdes/ pustu, BPS, Puskesmas non
perawatan, dan lain- lain)
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata
mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal,
yang ada cara / mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada
Jamkesda) telah dituangkan secara tertulis.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK
6. Komunikasi antar fasilitas apakah ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone,
dll) . dicantumkan metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring apakah ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode dicantumkan metode/ langkah - langkah pembinaan antar
pembinaan faskes dalam jaringan tersebut (misalnya, pendampingan, faskes dalam jaringan tersebut .
magang, pelatihan, e- learning dll).
Memeriksa bukti tertulis bahwa

puskesmas/klinik swasta:
1. Menjadi anggota POKJA Tinjau dokumen SK POKJA , lihat apakah PKM/ klinik swasta sudah
kegawatdaruratan di tingkat kabupaten dimasukkan dalam pokja kegawatdaruratan tingkat kabupaten Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila PKM / Klinik swasta
sudah tergabung dalam SK Pokja.
1. Sosialisasikan perlunya
bergabung dan aktif dalam 1. Panduan Operasional
POKJA Jejaring sistem Rujukan
3 Puskesmas aktif dalam POKJA Kegawatdaruratan Ibu
Kegawat daruratan dan Bayi Baru Lahir
2. Arahkan PKM agar
mengalokasikan anggaran untuk (PANOP) ,EMAS
kegiatan POKJA
2. Pedoman Teknis
POKJA
PUSKESMAS
Tujuan
BACK TO MENU
Petunjuk umum :
Fasilitasi bila
Nilai 1 diberikan apabila ada dokumen tertulis yang 1. Sosialisasikan perlunya

2. PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di bergabung dan aktif dalam 1. Panduan Operasional
tingkat kabupaten menunjukkan keikutsertaan PKM/ Klinik swasta dalam Jejaring sistem Rujukan
-Tinjau apakah ada dokumen tindak lanjut hasil dari rapat POKJA kegiatan POKJA secara aktif. POKJA
3 Puskesmas aktif dalam POKJA Kegawatdaruratan Ibu
Kegawat daruratan 2. Arahkan PKM agar dan Bayi Baru Lahir
mengalokasikan anggaran untuk (PANOP) ,EMAS
kegiatan POKJA
- Tanyakan apakah PKM memiliki alokasi dana untuk konsultasi ke 2. Pedoman Teknis
3. Tersedia anggaran untuk mengikuti Dinkes . Bila ada anggaran (baik dari Dinkes maupun PKM) untuk POKJA
POKJA - Apabila ada, maka tanyakan kembali apakah alokasi anggaran ini kegiatan POKJA maka diberikan nilai 1.
dapat dimanfaatkan untuk mengikuti kegiatan POKJA.
- Tinjau apakah kegiatan POKJA dibiayai oleh Dinkes
PUSKESMAS
Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:
Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
1. Tinjau ketersediaan buku KIA di faskes, apakah memenuhi kebutuhan ( Pemberian nilai 1 apabila memenuhi cukup
jumlah ibu hamil/ tahun) salah satu kriteria berikut:
2. Tinjau ruang tunggu KIA, apakah semua ibu Hamil dan Ibu yang Apabila buku KIA tidak
membawa BBL membawa buku KIA 1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki tersedia / tidak mencukupi,
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir buku KIA maka usulkan untuk
mempunyai buku KIA
3. (Khusus faskes swasta )Apabila tidak ada buku KIA, ditanyakan apakah melengkapi ketersediaan
ada semacam buku yang dimiliki oleh Ibu hamil dan bayi baru lahir 2. (khusus faskes swasta) Semua ibu hamil dan buku KIA
Pra rujukan Medis disiapkan sebagai pencatatan status kesehatannya (yang mungkin diterbitkan oleh bayi baru lahir memiliki buku catatan status
secara adekuat faskes/ dinkes ). kesehatan dari faskes
Tinjau catatan register kohort Ibu dan Bayi Baru lahir yang ada di faskes,
cocokkan dengan laporan PWS KIA dengan periode yang sama (range
tanggal yang sama) Nilai 1 pada kolom ya diberikan, apabila
2. Semua ibu hamil dan BBL tercatat dikohort Catatan: Catatan register kohort Ibu merupakan sumber data/ input register kohort di PKM diisi dan difungsikan
ibu dan bayi (yaitu data PWS KIA diambil dari register
dalam pelaporan di PWS KIA kohort) Arahkan agar mengaktifkan
register kohort
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil dan laporan PWS KIA berkaitan
dengan deteksi resiko.
3. Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh Pemberian nilai 1 apabila ada pemantauan Ibu
Catatan: hamil beresiko yang dicatat di register kohort
bidan/dokter dan PWS KIA .
- Tinjau register kohort Ibu.

Periksa, apakah ada catatan pembinaan PKM oleh Obgyn dalam rangka
screening kehamilan beresiko yang diberikan secara langsung (Obgyn
Sebagian informasi dapat 4. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh langsung ke PKM )maupun tidak langsung, misalnya lewat jalur
digunakan melalui
1. pemanfaatan PWS KIA spesialis OG melalui pembinaan Puskesmas elektronik (contoh: si Jari EMAS- rujukan terencana sms dll)
Kinerja ini akan membantu mengamankan ibu (zero tolerance) , Pemberian nilai 1 apabila ada daftar hasil
mengingat makin banyak kematian dengan penyebab tidak langsung dan screening dari SpOG.
makin jarang kematian ibu di tingkat desa
Tujuan:
1.
Pemberian nilai 1 apabila ada daftar hasil
screening dari SpOG.
5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh

spesialis OG melalui rujukan ke RS atau praktek - Tinjau register kohort Ibu,periksa, apakah ada catatan hasil screening
swasta kehamilan beresiko, dari RS / praktek swasta
- Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format

6. Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan kesepakatan sudah terisi dan tanyakan apakah stiker sudah dilengkapi Pemberian nilai 1 bila buku KIA yang ditinjau
tertulis dan diisi stiker (Buku KIA) dan ditempel. Minimal 5 Ibu hamil yang di tinjau sesuai dengan kriteria
7. Semua ibu hamil beresiko hasil rujukan Periksa apakah ada daftar / ceklist ibu hamil beresiko, yang dicatatkan/
spesialis di catatkan di UGD PONED dan PONEK
(Format Risiko, Risti) dikirim ke UGD PONED & PONEK
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat

perencanaan pendanaan kelahiran dan status kelengkapan
administrasinya, misalnya Jampersal .
8. Semua ibu hamil disiapkan persyaratan Tujuannya agar pada saat kelahiran atau terjadi komplikasi, ibu dapat Arahkan agar menyiapkan
administrasi untuk mendapatkan segera ditangani tanpa terkendala masalah administratif. persyaratan administrasi
Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di
kohort ibu) dari awal (K1, ANC)
Apabila tidak ada pencatatan di kohort Ibu, tanyakan apakah ada
dokumen lain yang mencatat perencanaan pendanaan kelahiran bagi Ibu
beserta persyaratannya.
Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji

catatan yang menunjukan bahwa di desa
terdapat:
Tinjau catatan bidan di Desa, apakah ada daftar "ambulan desa" yang
· Daftar “ambulan desa” tersedia di desa tersebut
Warga Siaga berfungsi

Tujuan:
· Daftar “ambulan desa” tercatat di kantor

Tanyakan apakah daftar ambulan desa yang sama juga tersedia di lokasi-
desa, rumah kepala desa, bidan di desa dan lokasi tersebut
Bidan Praktek Swasta (BPS)
Warga Siaga berfungsi · Dalam daftar tertera pemilik kendaraan,

2. membantu kegawat‐ alamat dan nomer telepon pengemudi yang Cukup jelas
daruratan bisa dihubungi
Pemberian nilai 1 apabila
· Catatan pertemuan rutin Warga Siaga

termasuk data ibu hamil baru dan lama yang
Cek apakah ada catatan pertemuan seperti ini setiap bulan (dapat
ada terpantau setiap bulan dan bergabung dengan pertemuan rutin desa)
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans
desa
· Jadwal pertemuan rutin desa yang Tanyakan apakah ada jadwal pertemuan rutin desa, mengingat
melibatkan Bidan di desa/BPS Puskesmas dan BDD wajib mengikuti pertemuan bulanan di desa
· Catatan inventarisasi pendonor darah yang

Cek apakah daftar tersebut di desa baik di Bidan . BPS mapun Kaded /
dibuat oleh tenaga kesehatan bersama kepala siapapun yang bertanggung jawab
desa
BACK TO MENU
Referensi
1. SK Menkes No.
284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Pedoman Umum Manajemen

Penerapan Buku KIA, Kementerian
Kesehatan RI, tahun 2009
Pedoman pemantauan wilayah setempat

ibu dan Anak, Kemenkes RI, 2004
BACK TO MENU
Referensi
Pedoman Jampersal, Jamkesmas,

Jamsostek
Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K

BACK TO MENU
Referensi
Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K
pedoman P4K
PUSKESMAS
Instrumen 3. Pengenalan Tanda Bahaya
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan pengenalan tanda bahaya bagi Ibu hamil yang beresiko.
Catatan ini berguna untuk membantu dalam menyiapkan tindakan awal dari suami, keluarga dan masyarakat apabila si Ibu yang beresiko tersebut telah sampai waktunya untuk
melahirkan.
BACK TO MENU
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0
Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang

menunjukan adanya :
-Berikan pengarahan pentingnya kelas

- Tinjau catatan kegiatan Puskesmas untuk melihat - Pemberian nilai 1 bila : Ibu Hamil dan peran suami dalam kelas
apakah ada penjadwalan kelas Ibu hamil dan suami tersebut, untuk mengenali tanda
· Catatan Ibu hamil dan suami yang yang mengikuti kelas ibu (dari 3 kali pertemuan kelas kegiatan Kelas Ibu hamil tercatat dalam kegiatan bahaya bagi Ibu dan Bayi Baru Lahir,
mengikuti kelas ibu Ibu, suami minimal mengikuti 1 kali) Puskesmas dan suami ikut dijadwalkan untuk untuk penanganan segera.
hadir.
'-Berikan informasi konsep kelas Ibu
hamil.
1. Tanda bahaya ibu dan BBL

(neonatus ) dikenali - Tanyakan apakah dilingkungan tersebut ada kegiatan
sosialisasi tanda bahaya, melalui khotbah (pengajian)
atau kegiatan kemasyarakatan lain. Catat materi apa - Pemberian nilai 1 bila:
saja yang disampaikan Tanda bahaya disosialisasikan dalam kegiatan
· Tanda bahaya disosialisasikan melalui masyarakat (pengajian , khotbah dll) . Sosialisasi - Buat catatan dalam RTL, agar dapat
khotbah/pengajian/media‐sosial/radio '- Salah satu kegiatan Program EMAS melalui bisa dilakukan lewat kegiatan Muhammadiyah, didiskusikan dalam POKJA
Muhammadiyah di komunitas adalah sosialisasi tanda Motivator KIA dll.
bahaya tersebut, lewat Froum Masyarakat Madani dan
Motivator KIA.
- Pemberian nilai 1 bila poster tanda bahaya - Berikan contoh poster tanda bahaya,
Periksa apakah di Puskesmas ditempelkan poster
· Poster tanda bahaya yang terpampang tanda bahaya
ditempelkan di lokasi yang mudah dilihat oleh dan diskusikan lokasi penempatan
pengunjung. poster agar mudah dilihat
Tujuan:
melahirkan.
BACK TO MENU
Memeriksa catatan rekam medis1 dan

menganalisa riwayat pasien yang menunjukkan:
Lihat 5 rekam medis pasien rujukan atau komplikasi Pemberian nilai 1, bila dalam rekam medis
pada bagian anamesa. tersebut , pasien datang kurang dari 1 jam, sejak
· Adanya catatan bahwa masyarakat gejala kewatdaruratan muncul
- Berikan arahan bahwa kinerja ini
segera menghubungi tenaga kesehatan Tinjau selisih waktu sejak tanda bahaya muncul, dibutuhkan untuk mengatasi terlambat
ketika mengenal tanda bahaya (dalam sampai menghubungi tenaga kesehatan . satu dari "3 Terlambat" penyebab
Kinerja no 2 ini sekaligus menjadi indikator kematian Ibu.
waktu kurang dari 1 jam) apakah kinerja no 1 (tanda bahaya Ibu dan BBL
Dari waktu tersebut dapat di cek apakah pasien segera
(neonatus ) dikenali
Tanda bahaya ditanggapi berangkat setelah tanda bahaya muncul.
2.
dengan segera
Tinjau apakah ada daftar kontak utama dan kontak - Pemberian nilai 1 bila Puskesmas telah
alternatif (no telp ) tertera dalam maklumat pelayanan mencantumkan daftar kontak utama dan
atau di Bidan di desa/ Bidan Praktek Swasta, agar alternative di maklumat pelayanan atau di BDD/
· Adanya daftar kontak dan alternative mudah ketika akan merujuk BPS.
kontak yang bisa dihubungi apabila ada
kasus rujukan '- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, tinjau '- No hotline dan sms hotline si Jari EMAS
apakah no hotline dan sms hotline ditempelkan di terpampang, bia aplikasi tersebut sudah
lokasi yang mudah dilihat ketika ada kasus rujukan. dimanfaatkan.
Memeriksa direktori komunikasi yang ada
- Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

tersedia, terutama kontak yang penting ketika terjadi
kasus kegawatdaruratan (ambulan, bank darah, RS
Rujukan khusus UGD dll). Periksa kapan terakhir - Pemberian nilai 1 bila daftar kontak di update
direktori tersebut di update, mengingat seringnya dan mudah dicari
· Adanya petunjuk penggunaan direktori provider berganti no telp. Lihat apakah no kontak '- apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan,
mudah ditemukan. petunjuk penggunaan direktori diketahui oleh
petugas
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, direktori
telah diupdate secara berkala oleh tim EMAS.
Direktori komunikasi tersedia
3.
dan berfungsi
Tujuan:
melahirkan.
BACK TO MENU
NO Standard
Direktori Kinerja
komunikasi tersedia Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0
3.
dan berfungsi
- Tinjau apakah ada catatan penggunaan direktori

tersebut. Tujuannya agar kontak yang dihubungi pada
saat gawat darurat tercatat dan waktu respon
terekam. - Pemberian nilai 1 bila rekaman penggunaan
· Adanya rekaman penggunaan (log) direktori tercatat , baik manual maupun
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, rekaman elektronik
penggunaan (log) akan terekam dalam sistemnya.
Fasilitas dapat meminta daftar log ini kepada
penanggung jawab si Jari EMAS setempat.
ah sampai waktunya untuk
BACK TO MENU
Referensi
Pedoman Kelas Ibu
C:\Users\
eramadhinie\
Downloads\
Pedoman-
Pelaksanaan-Kelas-
Ibu-Hamil.pdf
Pedoman Teknis Forum Masyarakat

Madani dan Pedoman Motivator KIA
(bagi FMM)
- Poster tanda bahaya'

- Buku KIA
- Lembar Balik Kelas Ibu dan Bayi
BACK TO MENU
Referensi
BUKU KIA
Pedoman Teknis SI JARIEMAS

BACK TO MENU
Referensi
Pedoman Teknis SI JARIEMAS
PUSKESMAS
Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan
Tujuan:
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan
tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
BACK TO MENU
NO Indikator pemberian nilai 1

Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
- Tinjau apakah cara stabilisasi masing- masing

komplikasi ditempel di dinding ruang pelayanan gawat - Pemberian nilai 1 apabila didalam
darurat. ruangan palayanan UGD - Manfaatkan panduan operasional dengan cara
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding
terpampang tata cara stabilisasi. menggunting komponen stabilisasi sesuai
mengenai cara stabilisasi setiap jenis komplikasi
'- Perhatikan posisi di dinding dan cara urutan Verifikasi dengan foto (apakah kewenangan dan tempel.
peletakannya, apakah mudah dilihat dan jelas tata benar ditempel di dinding)
urutannya sesuai fungsi
- Apabila dalam ruang pelayanan Format surat rujukan dapat diambil dari
· Tersedia surat rujukan dan surat rujukan -Periksa, apakah selalu tersedia surat rujukan di ruang
gawat darurat, selalu tersedia surat pedoman operasional atau dapat menggunakan
kembali pelayanan gawat darurat
rujukan format setempat
- Tata cara melakukan konseling bermanfaat ,

agar pasien dapat memperoleh informasi yang
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding - Apabila dalam ruang pelayanan tepat.
Tinjau ruang gawat darurat, apakah terpampang tata
mengenai cara melakukan konseling untuk tiap gawat darurat, ditempelkan tata
cara melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi
jenis komplikasi cara melakukan konseling '- Format tata cara melakukan konseling dapat
dilihat pada panduan operasional (gunting dan
tempel)
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan

Tujuan:
BACK TO MENU
Indikator pemberian nilai 1

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
- Akhir dari suatu konseling yang berhasil adalah

ditandatanganinya inform consent.
'- Inform consent merupakan aspek legal yang

melindungi hak pasien dan bukti tertulis fasilitas
· Tersedia format inform consent (informasi & -Tinjau apakah tersedia form inform consent atau - Apabila tersedia inform consent
melakukan / tidak melakukan tindakan medis
persetujuan) atau penolakan rujukan penolakan rujukan atau penolakan rujukan
atas persetujuan pasien/ keluarga pasien
'- Arahkan fasilitas agar melengkapi administrasi

rujukan dengan inform consent dan surat
penolakan rujukan
Apabila sudah ada daftar Berikan pengarahan bahwa check list ini
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding Periksa apakah sudah ada daftar peralatan yang harus
peralatan yang harus dibawa pada berguna agar tidak ada alat penunjang yang
mengenai daftar peralatan yang harus dibawa dibawa pada saat rujukan, tertempel di dinding?
saat rujukan, tertempel di dinding. tertinggal pada saat pasien dibawa merujuk
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding

mengenai daftar obat yang harus dibawa di sda sda sda
tempel
Periksa , apakah sudah ada daftar tilik kelengkapan

Berikan pengarahan perlunya daftar tilik
administrasi yang diperlukan, guna memudahkan proses
· Tersedia daftar tilik ketersediaan jaminan sosial kelengkapan administrasi, agar pada saat terjadi
administrasi rujukan ke fasilitas tujuan. Daftar tilik ini
maupun swasta termasuk kelengkapan kegawat daruratan, pasien tidak terkendalam
diisi dan di diserahkan pada saat tiba di UGD. Sebelum Apabila daftar tilik sudah disiapkan
administrasi sesuai persyaratan (Buku KIA, KTP, masalah admin tersebut (pembiayaan ,
sampai, informasikan dahulu daftar tilik ini ke bagian
KK ataupun Partograf, dll) kelengkapan surat dll)
admin.
'- Manfaatkan
- Panduan Operasional
pelayanan
kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal
(PANOP)
Tujuan:
BACK TO MENU

(YA)
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding Perhatikan apakah didalam ambulan/ ruang layanan Apabila di ambulan/ ruang UGD
Manfaatkan format yang ada pada Panduan
ruangan / ambulan mengenai cara penanganan UGD ditempelkan tata cara penanganan selama di tersedia informasi penanganan
Operasional, gunting dan tempelkan - Panduan Operasional
yang dapat dilakukan diperjalanan perjalanan selama dalam perjalanan
pelayanan
kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal
(PANOP)
Tinjau Puskesmas apakah kriteria diatas telah
dipersiapkan menjadi satu paket
· Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket Apabila paket persiapan lengkap,
Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
berupa kantong/amplop/ atau tertempel di Bentuk paket persiapan dapat sesuai keinginan Fasilitas. ditempelkan atau mudah
Operasional.
dinding dan di cek setiap minggu Dapat ditempelkan, atau dimasukkan dalam amplop / dijangkau
kantong untuk masing- masing komplikasi yang dapat
segera diambil/ dijangkau untuk dilaksanakan
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa

puskesmas / klinik swasta mempunyai:
· Daftar ambulan / Puskesmas Keliling (Pusling) / Periksa apakah tersedia daftar dan jadwal ambulan,
Pusling, kendaraan 24 jam atau sarana lain dalam 1
bulan. Cek apakah diupdate setiap satu bulan
- Berikan pengarahan, bahwa transportasi
kendaraan 24 jam termasuk supir pada bulan ini memegang peranan penting. Perencanaan
Pemberian nilai 1 apabila daftar
transportasi dan pengantar yang kompetensi
standard kinerja dengan kriteria
akan membantu bila terjadi kasus rujukan.
tersebut terpenuhi
Tinjau apakah ada daftar pengantar, bidan/ perawat
dengan kompetensi tertentu misalnya resusitasi, '- Manfaatkan format yang ada di PANOP
· Daftar tenaga pengantar bidan / perawat
Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar mengatasi pendarahan post partum, dll. Agar
2. dengan kompetensi pada bulan ini
24 jam kompetemsi pengantar sesuai dengan pasien yang
dibawa
Tinjau apakah ada daftar dokter jaga 24 jam yang ada

· Daftar dokter jaga 24 jam pada bulan ini
dalam 1 bulan
Pemberian nilai 1 bila dana

operasional BBM sudah
· Dana operasional BBM Tanyakan apakah tersedia dana operasional BBM
dialokasikan. Dana tersebut dapat
berasal dari BOK maupun APBD
Buat catatan, untuk dibahas dalam pertemuan
POKJA
Tujuan:
Untuk
2. meninjau
Tersedianya sejauh mana kesiapan
ambulan/kendaraan pengantar Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan
24 jam
BACK TO MENU

(YA)
Buat catatan, untuk dibahas dalam pertemuan
POKJA
Tanyakan apakah tersedia dana operasional bagi Pemberian nilai 1 bila dana
· Dana operasional pengantar (Sopir dan tenaga pengantar (sopir / tenaga medis), yang terencana dan dimaksud dialokasikan terencana
medis) jelas cara mengakses dan pemanfaatannya. Catat asal dan tata cara akses dan
dana tersebut, apakah dari BOK / APBD pemanfaatannya jelas .
Tujuan:
BACK TO MENU

(YA)
· Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan Periksa apakah ada daftar tilik ketersediaan alat dan
obat di UGD / Gawat darurat Ibu dan BBL obat di UGD untuk penanganan kegawatdaruratan
(neonatus) maternal dan neonatus
Apabila daftar tilik alat dan obat
Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
3. Tersedianya alat dan obat tersedia, dan ketersediaannya
Tanyakan apakah Bidan di Desa dan Bidan Praktek Operasional atau panduan lain yang ada
selalu di cek/ di update.
· Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan Swasta juga diberikan daftar tilik alat dan obat yang
obat di bidan di desa / BPS harus dipakai untuk meninjau kesiapan mereka dalam
menangani gawat darurat.
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:
Apabila alat komunikasi tersedia Buat catatan, bagaimana komunikasi dilakukan

Periksa apakah alat komunikasi tersedia dan berfungsi dan berfungsi
Tersedianya komunikasi dan berfungsi · Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas sejauh ini, dan diskusikan dengan tim POKJA
(misalnya telepon atau mobile phone)
Direktori komunikasi yaitu : untuk solusinya
1. Nama Fasilitas
4. 2. Ruangan pelayanan
3. Nama Provider/ tenaga kesehatan / Berikan arahan pentingnya pencatatan direktori
- Tinjau apakah sudah ada direktory semua fasilitas
manajemen/ lain- lain dalam jaringan ada di fasilitas yang terkait dalam jaringan, untuk
dalam jejaring yang disepakati dalam PK. Apabila ada buku yang mencatat
buku/ database TIK kemudahan komunikasi guna peningkatan
· Direktori komunikasi semua jejaring pelayanan direktori komunikasi atau fasilitas
kualitas layanan kegawatdaruratan
yang disepakati dan diperbaharui '- Apabila Si Jari EMAS dimanfaatkan, tinjau apakah telah memahami cara pemanfaatan
fasilitas mengetahui cara mengakses dan mengupdate si Jari EMAS
'Apabila si Jari EMAS telah berfungsi,
direktori tersebut
informasikan pemanfaatannya
PUSKESMAS
Instrumen 5. Persiapan layanan rujukan
Tujuan:
BACK TO MENU
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan berupa daftar tilik yang berisi persiapan rujukan Ibu dengan kehamilan beresiko.

(YA)
1. Persiapan pelayanan rujukan · Tersedianya daftar tilik yang berisi persiapan rujukan (kartu daftar Periksa apakah ada kartu daftar tilik yang dibuat. Atau
tilik persiapan rujukan) buku yang memuat daftar tilik persiapan rujukan
Pilih 5 daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian apakah semua
persiapan dilakukan
· Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket
· Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket
· Keluarga menandatangani inform consent (informasi & persetujuan)

rujukan / penolakan
· Lakukan pemastian jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang

dibutuhkan pakai daftar tilik
· Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus

dengan memanfaatkan direktori jejaring
PANOP
Pemberian nilai 1 bila daftar tilik
2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk · Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan kesehatan
dengan kriteria disamping terisi. Manfaatkan Panop
merujuk setiap kasus yang dipunyai termasuk administrasinya Pilih daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian
apakah semua persiapan dilakukan , sesuai kriteria Apabila jumlah daftar tilik tidak Pemanfaatan daftar tilik ini mengakibatkan
verifikasi memenuhi karena jumlah kasus semua rujukan kasud dilaksanakan sesuai
· Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket kurang dari 5, maka nilai dianggap SOP dan Efektif serta efisien.
tetap 1
· Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket
· Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini
· Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini
· Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket
· Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI / Kepala desa untuk para

pendonor memanfaatkan direktori / alamat kontak
ALAT PANTAU K
SISTEM
di Puskes
ver.
NAMA FASILITA
TIPE FASILITA
Jejaring Pelayanan Rujukan
Paket Persiapan Rujukan

Worksheet developed by Yosri Azw
ANTAU KINERJA JEJARING
SISTEM RUJUKAN
di Puskesmas/Klinik
ver.2.1.2013
NAMA FASILITAS : PUSKESMAS NAGRAK

TIPE FASILITAS : PONED
KECAMATAN : NAGRAK
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWABARAT
Persiapan Pra Rujukan Pengenalan Tanda Bahaya
Persiapan Layanan Rujukan Rujukan Kembali & Umpan Balik

Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.
PUSKESMAS
Instrumen 6. Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Tujuan:
Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
1. Pengelolaan rujukan balik ,
2. Pelaksanaan audit / OVM atau OVP dan tindak lanjutnya , BACK TO MENU
3. Perannya dalam maklumat pelayanan bagi masyarakat
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
Tinjau apakah ada - Pemberian nilai 1:

- Bila ada surat rujukan balik dari RS ;
· Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari '- surat rujukan balik dari RS.
rumah sakit - apabila sudah tergabung dalam sistem Si Jari EMAS, adanya
rujukan balik dapat di cek pada aplikasi di Jari EMAS '- Ada informasi pada aplikasi Si Jari EMAS tentang
adanya rujukan balik dari RS kembali ke Puskesmas.
Rujukan kembali dilakukan

1. /diberi pelayanan dengan - Tinjau buku KIA, apakah ada informasi rujukan balik , baik
adekuat melalui surat rujukan balik atau si Jari EMAS ,yang berisi data - Pemberian nilai 1 bila ada catatan di Buku KIA, informasi
· Rujukan kembali di tulis di Buku KIA tentang diagnosa, penanganan yang sudah dilakukan, waktu rujukan balik ;
kontrol dan dokter/bidan yang menangani di RS.
Tinjau catatan pada buku KIA atau rekam medis pasien, Pemberian nilai 1 bila pada buku KIA maupun catatan/
· Pengirim memantau keadaan klien langsung dan apakah dituliskan tindakan medis yang dilakukan sesuai
menindaklanjuti instruksi rujukan kembali dengan instruksi rujukan balik dari RS. Lihat apakah rekam medis pasien terdapat informasi tindak lanjut
pengirim (Puskesmas) terhadap instruksi dari RS Rujukan
dituliskan tanggal tindakan tersebut dilakukan.
Tujuan:
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan pencatatan

· Semua kematian maternal dan - Tinjau apakah ada catatan /register kematian maternal dan dan pelaporan kematian
BBL/neonatal dilaporkan dengan format
yang ada dalam 1‐2 minggu BBL. Lihat kapan waktu kematian dan pelaporannya, apakah
selang waktunya antara 1-2 minggu. '- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
(manual/elektronik) dengan catatan " tidak ada kematian"
- Tinjau Form OM dan OP ( formulir otopsi verbal maternal

dan perinatal )
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan pencatatan
· Semua kematian dilakukan autopsi verbal pada form OM dan OP pada semua kematian yang
oleh puskesmas (bidan koordinator, Form OM digunakan untuk otopsi verbal ibu hamil/ bersalin/ terlaporkan
nifas yang meninggal sedangkan form OP untuk otopsi verbal
bidan/tenaga kes. Yang mampu dalam 1‐2 perinatal yang meninggal . Untuk mengisi formulir tersebut
minggu (manual/elektronik) '- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
dilakukan wawancara terhadap keluarga yang meninggal oleh dengan catatan " tidak ada kematian"
tenaga puskesmas, sampai dengan tempat terakhir
Audit Medik dan Perinatal pelayanannya
2. dilakukan secara rutin
· Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas - Pemberian nilai 1 bila Puskesmas mendokumentasikan
Tinjau apakah ada dokumen yang mencatat bahwa semua
Kesehatan Kabupaten (manual / elektronik) catatan autopsi verbal sudah dikirim ke ke Dinkes secara laporan otopsi verbal ke Dinkes.
'- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
manual atau elektronik (email). dengan catatan " tidak ada kematian"
Fungsikan tim pengkaji, bertemu

· Puskesmas membahas Rencana Tindak Pemberian nilai 1, apabila ada dokumen/ catatan hasil setiap bulan dan lakukan
lanjut rekomendasi Tim Pengkaji dalam - Periksa apakah Puskesmas mencatat RTL rekomendasi dari
tim pengkaji dari RTL tim pengkaji AMP pembahasan dalam pokja untuk
POKJA kegawat‐ daruratan 'apabila tidak ada kematian di Puskesmas, namun pasien RTLnya
merupakan rujukan dari Puskesmas tersebut, maka
Puskesmas juga ikut dalam melaksanakan RTL terkait
Tujuan:
Adanya catatan yang menunjukan bahwa

· Maklumat Pelayanan disepakati bersama Tinjau notulensi pertemuan, nota kesepakatan atau berita
- pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi berupa berita
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas acara pertemuan yang menginformasikan Puskesmas dan acara, notulensi pertemuan berisi kesepakatan tentang
dan Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat masyarakat menyepakati pelayanan yang tersedia dan
berita acara. diberikan pelayanan fasilitas terhadap masyarakat.
Tinjau apakah Puskesmas menginformasikan isi maklumat

tersebut (misalnya jam pelayanan, jenis layanan yang Pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi Puskesmas telah
· Maklumat Pelayanan di sosialisasikan diberikan dan lainnya) ,misalnya ditempelkan di tempat yang mensosialisasikan isi maklumat pelayanan (ditempel,
mudah dilihat pasien, selebaran, atau melalui media dipajang seperti spanduk, dll)
elektronik
- Tinjau catatan Puskesmas terkait tindak lanjut / masukan

Maklumat pelayanan Pemberian nilai 1 bila ada catatan tindak lanjut dari
3. · Hasil umpan balik melalui SMS / kotak dari masyarakat melalui SMS maupun kotak saran. masukan masyarakat baik melalui kotak saran, sms
dimanfaatkan saran di tindak lanjuti '- Apabila sudah tergabung dalam SIGAPKU, informasi ini
dapat di lihat pada sistem tersebut . maupun aplikasi SIGAPKU
- Tinjau Rekomendasi Kartu Laporan Warga (KLW) dari

● Rekomendasi monitoring pelayanan oleh FMM.Periksa apakah sudah ada aksi atau tindak lanjutnya .
Forum Masyarakat Madani melalui (Kartu - Bentuk lain yang dapat dilakukan adalah adanya forum - Pemberian nilai 1 bila ada catatan rencana tindak lanjut
Laporan Warga/Kartu Penilaian
Komunitas/Monitoring Kolaboratif/Temu temu pelanggan/ pasien terhadap rekomendasi masyarakat dari KLW, atau
bentuk lain.
Pelanggan/FGD))* ditindaklanjuti oleh - Tanyakan juga apakah ada bentuk survey atau penelitian lain
fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD
yang ada, yang bertujuan memperoleh masukan dari
masyarakat terhadap layanan fasilitas.
BACK TO MENU
Referensi
BACK TO MENU
Referensi
Pedoman
Audit Maternal
dan Perinatal,
Kementerian
Kesehatan RI,
2010
BACK TO MENU
Referensi
Grafik 1 Grafik 2
Instrumen 1
Grafik 2
KINERJA RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEO
PUSKESMAS NAGRAK [Jejaring Pelayanan R
14 Mei 2019 s/d 10 Des 2019
100%
90% 88.9%
80%
72.7%
70%
66.7%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
14 May 19 10 Dec 19 Ases 3 Ases 4
STANDAR PROSES
Grafik 2
RGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
AGRAK [Jejaring Pelayanan Rujukan],
Mei 2019 s/d 10 Des 2019
S
P
T
R
A
O
Instrumen
N 1
S
D
###
###E
###
A
S
R
###
###
###
Ases
###
###3
Ases
###
###4
Ases
###
###5
Ases
###
###6
es 3 Ases 4 Ases 5 Ases 6
STANDAR PROSES
Grafik 1 Grafik 2
12/10/2019
Grafik 1
KINERJA RUJUKAN OBSTETRI & NEONATAL EMERGENSI
PUSKESMAS NAGRAK, 10 Dec 2019
100.0% 100.0%
100% 97.2% 95.8%
91.7% 93.5%
90% 88.9%
83.3%
80% 75.0% ###
###
###
###
###
###
###
###
S S S S S S S SSSSSSS
70.6% P P P P P P P PPPPPPP
TInstrumen
T TInstrumen
Instrumen
Instrumen
InstrumenT 2
T T T TTTTTTT 1
70% 66.7% 66.7% R Instrumen
R R1Pencapaian
R R3R4R5 6 Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Pencapaian
RRRRRRR 2
PUSKESMAS3456 NAGRAK
A A A A A A A AAAAAAA
OOOOOOO O
AI14OO
O OO
O
N N NN NN N NNNNNNN
60% S S S S S S S SSSSSSS
D DDDDDD D
DDDDDD
###
###E
###
###E###
###E###
### E###
E###
E E EEEEEEE
50.0% 50.0% A A A###
A###
A###
A###
A ###
###
###
###
###
###
###
###
AAAAAAA
S S S S S S S SSSSSSS
50% R R R R R R R RRRRRRR
###
###
###
###
###
###
###
###
40% ###
###
###
###
###
###
###
30% ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
20%
###
###
###
###
###
###
###
10%
0% EONR1!A1
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Instrumen 6 Pencapaian EONR2!A1
EONR3!A1
EONR4!A1
EONR5!A1
EONR6!A1
PUSKESMAS NAGRAK
Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat-daruratan Ibu dan BBL 1 Tim EMAS 14 May 2019 2 Tim EMAS 10 Dec 2019 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
1. Puskesmas berjejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan yang lain di Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan bahwa adanya kerjasama 0 0.80 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
daerah tertulis (PK) dalam jejaring:
PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Berjejaring dengan semua bidan di desa 1 Jml: 11 1 Jml: 8 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan semua BPS 1 Jml: 23 1 Jml: 2 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Berjejaring dengan RS Swasta 1 Jml: 1 7 RS SWASTA 1 Jml: 3 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan RSUD 1 Jml: 2 Sekarwangi dan Syamsudin 1 Jml: 2 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Berjejaring dengan PMI atau bank darah Jml: 1 Jml: 1 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
0 1
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN
● Jika diperlukan berjejaring dengan laboratorium Jml: 0 1 1 Jml: 1 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ###
RUJUKAN KEMBALI 2. PK mempunyai kualifiasi minimal Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang 0 0.71 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
berisi:
REKAPITULASI & GRAFIK 1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat dan publik 1 1
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) 1 1

3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan audit 0 1
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan masing masing fasilitas 1 1
Tabel Rekapan riil.
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial yang ada 1 1
6. Komunikasi antar fasilitas 1 SK 1
LIHAT DEFINISI
OPERASIONAL 7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring 0 1 1 ### ### ### ### ###
3. Puskesmas aktif dalam POKJA Kegawat daruratan Memeriksa bukti tertulis bahwa puskesmas/klinik swasta: 0 0.67 0 0.67 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Menjadi anggota POKJA kegawatdaruratan di tingkat kabupaten 1 Dalam pertemuan triulan 1
● PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di tingkat kabupaten 0 0
● Tersedia anggaran untuk mengikuti POKJA 1 1 1 ### ### ### ### ###

14 May 2019 10 Dec 2019
Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3
Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3
Total Pencapaian 0 2.18 Total Pencapaian 2 2.67 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 72.7% % Pencapaian 66.7% 88.9% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
PUSKESMAS NAGRAK
Instrumen 2: Persiapan Pra Rujukan Puskesmas 1 14 May 2019 2 10 Dec 2019 3 4 5 6
1. Pra rujukan medis dipersiapkan secara adekuat Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa: 1 1.00 ### 1 1.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN
● Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki buku KIA 1 LAPORAN LB 3, PWS KIA 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Semua ibu hamil dan bayi baru lahir tercatat di KOHORT ibu dan KOHORT
Bayi 1 1
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh bidan/dokter BUKU RESTI
1 1
● Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG melalui BUKU PINK
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN pembinaan puskesmas atau melalui media elektronik 1 1
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN ● Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG melalui
rujukan ke RS atau praktek swasta 1 1
RUJUKAN KEMBALI
● Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan tertulis dan diisi stiker Belum semua bumil diisi amanat
(Buku KIA) persalinannya
1 1
REKAPITULASI & GRAFIK
● Semua ibu hamil berisiko hasil rujukan spesialis di catatkan di UGD
PONED dan PONEK (Format Risiko, Risti) 1 1
● Semua ibu hamil disiapkan persyaratan adminisrasi untuk

mendapatkan Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort ibu) 1 1
Tabel Rekapan
2. Warga Siaga berfungsi membantu kegawat-daruratan Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji catatan yang menunjukan 0 0.33 ### 0 0.67 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
bahwa di desa terdapat:
● Daftar 'Ambulans Desa' 0 1
Lihat Definisi Operasional
● Daftar 'Ambulans Desa' tercatat di kantor desa, rumah kepala
desa, bidan di desa dan BPS 0 0
● Dalam daftar tertera pemilik kendaraan, alamat dan nomer
telepon pengemudi yang bisa dihubungi 0 1
● Catatan pertemuan rutin Warga Siaga termasuk data ibu hamil
baru dan lama yang ada terpantau setiap bulan dan 0 0
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans desa
● Jadwal pertemuan rutin desa yang melibatkan Bidan di desa/BPS BPS/ dalam pertemuan rakor desa
1 1
● Catatan inventarisasi pendonor darah yang dibuat oleh tenaga
kesehatan bersama kepala desa 1 1

14 May 2019 10 Dec 2019
PUSKESMAS NAGRAK
Instrumen 3: Pengenalan Tanda Bahaya 1 14 May 2019 2 10 Dec 2019 3 4 5 6
1. Tanda bahaya ibu dan BBL (neonates) dikenali Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang menunjukan adanya : 0 0.67 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
● Catatan Ibu hamil dan suami yang mengikuti kelas ibu 0 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Tanda bahaya disosialisasikan melalui khotbah/pengajian/media- PENGAJIAN
sosial/radio 1 1
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Poster tanda bahaya yang terpampang 1 ### 1 ### ### ### ### ###
2. Tanda bahaya ditanggapi dengan segera Memeriksa catatan rekam medis yang menunjukan: 1 1.00 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Adanya catatan bahwa masyarakat segera (< 1 jam) menghubungi
tenaga kesehatan ketika mengenal tanda bahaya 1 1
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN ● Adanya daftar kontak dan lternative kontak yang bisa dihubungi
apabila ada kasus rujukan 1 1
### ### ### ### ### ###
RUJUKAN KEMBALI 3. Direktori komunikasi tersedia dan berfungsi Memeriksa direktori yang ada 1 1.00 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Adanya petunjuk penggunaan direktori 1 1
● Adanya rekaman penggunaan (log) 1 ### 1 ### ### ### ### ###
REKAPITULASI & GRAFIK
14 May 2019 10 Dec 2019
Tabel Rekapan
PUSKESMAS NAGRAK
Instrumen 4: Paket Persiapan Rujukan 1 14 May 2019 2 10 Dec 2019 3 4 5 6
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa: 0 0.89 0 0.89 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
● Tersedia informasi yang tertempel di dinding cara stabilisasi
setiap jenis komplikasi 1 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN
● Tersedia surat rujukan dan surat rujukan kembali 1 1
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Tersedia cara melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi
dan tempel di dinding 0 1
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Tersedia format inform consent/penolakan rujukan 1 1

● Tersedia daftar peralatan yang harus dibawa atau di tempel 1 1
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN ● Tersedia daftar obat yang harus dibawa atau di tempel 1 1
● Tersedia ceklist ketersediaan jaminan sosial maupun swasta
RUJUKAN KEMBALI termasuk kelengkapan administrasi sesuai situasi (Buku KIA, KTP, 1 1
KK ataupun Partograf)
● Tersedia cara penanganan yang dapat dilakukan diperjalanan di

REKAPITULASI & GRAFIK tempel /ada di ambulans 1 1
● Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket berupa
kantong/amplop/ atau tertempel di dinding dan di cek setiap 1 0
Tabel Rekapan minggu
### ### ### ### ### ###
2. Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar 24 jam Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik swasta 1 1.00 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
mempunyai:
● Daftar ambulans/pusling/kendaraan 24 jam termasuk supir
bulan ini 1 1
● Daftar tenaga pengantar bidan/perawat bulan ini dengan
kompetensi 1 1
● Daftar dokter jaga 24 jam bulan ini 1 1
● Dana operasional BBM 1 1
● Dana operasional pengantar (sopir dan tenaga medis) 1 ### 1 ### ### ### ### ###
3. Tersedianya alat dan obat Tersedianya daftar ceklis: 1 1.00 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Ketersediaan alat dan obat di UGD 1 1
● Ketersediaan alat dan obat pada Bidan di Desa/BPS 1 ### 1 ### ### ### ### ###
4. Tersedianya komunikasi dan berfungsi Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik swasta 1 1.00 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Direktori yaitu: mempunyai:
Nama fasilitas, ruangan pelayanan, nama provider/tenaga ● Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas 1 1
kesehatan/manajemen/lain Lain dalam jaringan ada di buku/data based
Teknologi Informasi dan Komunikasi ● Direktori semua jejaring pelayanan yang disepakati dan
diperbaharui 1 1
### ### ### ### ### ###

14 May 2019 10 Dec 2019
PUSKESMAS NAGRAK
Instrumen 5: Persiapan Layanan Rujukan 1 Tim EMAS 14 May 2019 2 Tim EMAS 10 Dec 2019 3 4 5 6
1. Persiapan pelayanan rujukan ● Tersedianya cek list yang berisi persiapan rujukan (kartu cek list 1 1.00 1 1 1.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN 1 1
persiapan rujukan)
PERSIAPAN PRA RUJUKAN 2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk merujuk setiap kasus Pilih 5 ceklist yang telah terisi dan lakukan review apakah semua CEK LIST 1 1.00 1 CEK LIST 0 0.92### CEK LIST 0 0.00### CEK LIST 0 0.00 ### CEK LIST 0 0.00 ### CEK LIST 0 0.00 ###
persiapan dilakukan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Keluarga menandatangani inform consent (informasi dan 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
persetujuan) rujukan/penolakan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
RUJUKAN KEMBALI
● Lakukan cek jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dibutuhkan pakai ceklist 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
REKAPITULASI & GRAFIK ● Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
memanfaatkan direktori jejaring 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
kesehatan yang dipunyai termasuk administrasinya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Tabel Rekapan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lihat Definisi Operasional 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket 1.00 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
● Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI/Kepala desa untuk para 1.00 0.60 0.00 0.00 0.00 0.00
pendonor memanfaatkan direktori/alamat kontak 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0

14 May 2019 10 Dec 2019
Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2
PUSKESMAS NAGRAK
Instrumen 6: Rujukan Kembali & Umpan Balik 1 Tim EMAS 14 May 2019 2 Tim EMAS 10 Dec 2019 3 4 5 6
1. Rujukan kembali dilakukan/diberi pelayanan dengan adekuat Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 1 1.00 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
JEJARING RUJUKAN
● Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari rumah sakit 1 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Rujukan kembali di tulis di Buku KIA 1 1
● Pengirim memantau keadaan klien langsung dan menindaklanjuti KN DAN KF
instruksi rujukan kembali 1 1
PENGENALAN TANDA BAHAYA 1 1 1 ### ### ###
2. Audit Medik Maternal, Perinatal dan neonatal dilakukan secara rutin Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 1 1.00 1 1 1.00 1 0 0.40 0 0 0.40 0 0.40 0 0.40
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Semua kematian maternal dilaporkan dengan format yang ada dalam 1- jml kematian maternal: 0 1 1.00 jml kematian ibu: 0 0 1.00 jml kematian ibu: 0 1.00 jml kematian ibu: 0 jml kematian ibu: 0 jml kematian ibu: 0
2 minggu (manual/elektronik)
1
● Semua kematian perinatal dan neonatal dilaporkan dengan format yang jml kematian BBL/Neo: 16 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 jml kematian BBL/Neo: 0 jml kematian BBL/Neo: 0
RUJUKAN KEMBALI ada dalam 1-2 minggu (manual/elektronik)
1
REKAPITULASI & GRAFIK ● Semua kematian dilakukan autopsi verbal oleh puskesmas (bidan 1.00 1.00 0.00
koordinator, bidan/tenaga kes. yang mampu dalam 1-2 minggu 1 1
(manual/elektronik)
Tabel Rekapan ● Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten 1.00 1.00 0.00
(manual/alektronik) 1 1
● Puskesmas membahas Rencana Tindak lanjut rekomendasi Tim Pengkaji 1.00 1.00 0.00
Lihat Definisi Operasional dalam POKJA kegawat-daruratan 1 1
### ### ###
3. Maklumat pelayanan dimanfaatkan Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 0 0.75 0 0.75 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Maklumat Pelayanan disepakati bersama forum perwakilan
masyarakat sipil, fasilitas dan kepala Dinas Kesehatan dengan melihat 1 1
berita acara
● Maklumat Pelayanan di sosialisasikan 1 1

● Hasil umpan balik melalui SMS/kotak saran di tindaklanjuti
1 1
*salah satu tool monitoring
● Rekomendasi monitoring pelayanan oleh Forum Masyarakat Madani
melalui salah satu mekanisme berikut:
1. Kartu Laporan Warga atau
2. Kartu Penilaian Komunitas atau
3. Monitoring Kolaboratif ; 0 0
ditindaklanjuti oleh fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD
1 1 1 ### ### ###

14 May 2019 10 Dec 2019
STANDARD TOTAL (ST)
PUSKESMAS NAGRAK
ASESMEN ASESOR TANGGAL PSTR1 PSTR2 PSTR3 PSTR4
1 Tim EMAS 14/05/19 3 2 3 4
2 Tim EMAS 10/12/19 3 2 3 4
3 0 30/12/99 3 2 3 4
4 0 30/12/99 3 2 3 4
5 0 30/12/99 3 2 3 4
6 0 30/12/99 3 2 3 4
KETERANGAN NAMA FIELD TABEL 'TABRUJP'

PSTR1 Puskesmas, Standard Total Rujukan (Instrumen) 1
PSOR1 Puskesmas, Standard Observed Rujukan (Instrumen) 1
PCSR1 Puskesmas, Capaian Standar Rujukan (Instrumen) 1
PCPR1 Puskesmas, Capaian Proses Rujukan (Instrumen) 1
PR1S01 Puskesmas, Rujukan (Instrumen) 1, Standar 01
PR1P01 Puskesmas, Rujukan (Instrumen) 1, Proses 01
SUMMARY
STANDARD STANDARD
ASESMEN ASESOR TANGGAL OBSERVED TOTAL
1 Tim EMAS 14/05/19 59% 59%

2 Tim EMAS 10/12/19 71% 71%
3 0 30/12/99 0% 0%
4 0 30/12/99 0% 0%
5 0 30/12/99 0% 0%
6 0 30/12/99 0% 0%
TAL (ST) TOTAL STANDARDS OBSERVED (SO) TOTAL CAPAIA
ST SO
PSTR5 PSTR6 PSTR7 PSOR1 PSOR2 PSOR3 PSOR4 PSOR5 PSOR6 PSOR7 PCSR1
2 3 17 3 2 3 4 2 3 17 0
2 3 17 3 2 3 4 2 3 17 2
2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0
2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0
2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0
2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0
'
Kembali ke Menu Awal
TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN CAPAIAN PROSES
PCSR2 PCSR3 PCSR4 PCSR5 PCSR6 PCSR7 PCPR1 PCPR2 PCPR3 PCPR4 PCPR5
1 2 3 2 2 10 2.18 1.33 2.67 3.89 2.00
1 3 3 1 2 12 2.67 1.67 3.00 3.89 1.92
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

ES
SKOR PER STANDAR
PCPR6 PR1S01 PR1S02 PR1S03 PR2S01 PR2S02 PR3S01 PR3S02 PR3S03 PR4S01 PR4S02
2.75 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1
2.75 1 1 0 1 0 1 1 1 0 1
0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANDAR
PR4S03 PR4S04 PR5S01 PR5S02 PR6S01 PR6S02 PR6S03 PR1P01 PR1P02 PR1P03 PR2P01
1 1 1 1 1 1 0 0.80 0.71 0.67 1.00
1 1 1 0 1 1 0 1.00 1.00 0.67 1.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

SKOR PROSES
PR2P02 PR3P01 PR3P02 PR3P03 PR4P01 PR4P02 PR4P03 PR4P04 PR5P01 PR5P02 PR6P01
0.33 0.67 1.00 1.00 0.89 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00
0.67 1.00 1.00 1.00 0.89 1.00 1.00 1.00 1.00 0.92 1.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PR6P02 PR6P03
1.00 0.75
1.00 0.75
0.40 0.00
0.40 0.00
0.40 0.00
0.40 0.00
Ada
Tidak ada

APKJR PKM NAGRAK SUKABUMI 10 Desember 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

APKJR PKM NAGRAK SUKABUMI 10 Desember 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF

1. Apabila belum ada PK atau

5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah

Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang

- Beri catatan apabila kriteria

'- Usulkan dalam RTL agar ada

Memeriksa bukti tertulis bahwa

Nilai 1 diberikan apabila ada dokumen tertulis yang 1. Sosialisasikan perlunya

Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:

- Tinjau register kohort Ibu.

5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh

- Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format

Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat

Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji

Warga Siaga berfungsi

· Daftar “ambulan desa” tercatat di kantor

Warga Siaga berfungsi · Dalam daftar tertera pemilik kendaraan,

Pemberian nilai 1 apabila

· Catatan pertemuan rutin Warga Siaga

· Catatan inventarisasi pendonor darah yang

2. Pedoman Umum Manajemen

Pedoman pemantauan wilayah setempat

Pedoman Jampersal, Jamkesmas,

Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K

Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K

Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang

-Berikan pengarahan pentingnya kelas

1. Tanda bahaya ibu dan BBL

Memeriksa catatan rekam medis1 dan

Memeriksa direktori komunikasi yang ada

- Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

- Tinjau apakah ada catatan penggunaan direktori

Pedoman Kelas Ibu

Pedoman Teknis Forum Masyarakat

- Poster tanda bahaya'

Pedoman Teknis SI JARIEMAS

NO Indikator pemberian nilai 1

Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:

- Tinjau apakah cara stabilisasi masing- masing

- Tata cara melakukan konseling bermanfaat ,

1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan

Indikator pemberian nilai 1

- Akhir dari suatu konseling yang berhasil adalah

'- Inform consent merupakan aspek legal yang

'- Arahkan fasilitas agar melengkapi administrasi

· Tersedia informasi yang tertempel di dinding

Periksa , apakah sudah ada daftar tilik kelengkapan

Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan

Indikator pemberian nilai 1

Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa

Tinjau apakah ada daftar dokter jaga 24 jam yang ada

Pemberian nilai 1 bila dana

Indikator pemberian nilai 1

Indikator pemberian nilai 1

Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:

Apabila alat komunikasi tersedia Buat catatan, bagaimana komunikasi dilakukan

Indikator pemberian nilai 1

· Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket

· Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket

· Keluarga menandatangani inform consent (informasi & persetujuan)

· Lakukan pemastian jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang

· Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus

· Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket