PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NAGRAK
Jalan Raya Sinagar Nomor 56 Telepon : (0266) 532779
Faksimil : (0266) 532779 Email : ppkbludpuskesmasdtpnagrak@gmail.com
Kecamatan Nagrak Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43356

INFORMASI TARIF PELAYANAN PUSKESMAS NAGRAK

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKABUMI
TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS NAGRAK

No Jenis Pelayanan Tarif Keterangan

(RP)
1 Rawat Jalan
a. Pemeriksaan medis umum 5000
b. Pemeriksaan medis spesialis 20.000
2 Pereriksaan Kesehatan (KIR) Tarif belum
a. Untuk melanjutkan ke jenjang 10.000 termasuk
perguruan tinggi pemeriksaan
b. Untuk keperluan pekerjaan 10.000 laboratorium.
c. Untuk CPNS Kab. Sukabumi 25.000
Gol. l dan ll
3 Pemeriksaan calon 20.000
mempelai/pengantin
4 Pemeriksaan calon jamaah haji
a. Tahap l 50.000
b. Tahap ll 60.000
5 Pelayanan gawat darurat/tindakan
a. Luka tanpa jahitan 10.000
b. Luka dengan jahitan (1-5jahitan) 20.000
c. Luka dengan jahitan (6- 30.000
10jahitan) 40.000
d. Luka dengan jahitan lebih dari
10 jahitan
e. Buka jahitan 10.000
f. Minor surgery 75.000
g. Ganti perban 5.000
h. Extraksi kuku 30.000
i. Vana secti 35.000
j. Circumsisi/pelayanan khitanan 100.000
k. Tindik telinga 20.000
 l. Insisi abses 20.000
m. Combustion
1. Derajat 1
2. Derajat 2 dan 3 20.000
n. Katerisasi 20.000
o. Pengankatan kateter 15.000
p. Cerumen 10.000
q. Corpus alienum 20.000
r. Pemasangan infus 20.000
s. Pengangkatan infus 10.000
t. Oksigenisasi 5.000
20.000 Per jam

6 Pelayanan kesehatan Ibu dan Anak

(KIA)/KB
a. Pasang implant 50.000 Tarif belum
b. Pasang IUD 50.000 termasuk
c. Pengangkatan implant 50.000 Biaya alat
d. Pengangkatan IUD 50.000 konterasepsi
e. Suntik KB 15.000
f. IVA (infeksi vagina dengan 20.000
asam asetat).
Di lakukan atas
indikasi

7 Pelaynan gigi dan mulut

a. Tindakan karang gigi
1. Pemeriksaan karang gigi
a. Pembersihan karang gigi 25.000
1 (satu) region
b. Pembersihan karang gigi 40.000
2 (dua) regio
2. Curettage 20.000
3. Insisi abses 20.000
 4. Pencabutan gigi sulung
a. Pencabutan gigi sulung 15.000
dengan suntikan
b. Pencabutan gigi sulung 10.000
tanpa suntikan
5. Pencabutan gigi tetap
a. Depan 15,000
b. Belakang 20.000
6. Pencabutan gigi dengan 20.000
komplikasi ringan
7. Pencabutan gigi dengan 25.000
komplikasi berat
8. Pencabutan gigi impacted 150.000
kelas 1
b. Tumpatan gigi
1. Tumpatan gigi sementara 7.000
2. Tumpatan gigi permanen 25.000
silikat 25.000
3. Tumpatan gigi permanen
amalgam
c. Gigi tiruan 120.000
1. Lepasan gigi pertama 75.000
2. Lepasan gigi selanjutnya 150.000
3. cekat 20.000
d. Dental photo
8 Visum et repertum 50.000
9 Pemeriksaan laboraorium
Besarnya tarif disesuaikan tariff
pemeriksaan laboratorium pada UPTD
lebkesda

10 Pelayanan konsultasi 10.000

11 Penggunaan ambulance/ kendaraan
pulsing
1. Radius sd 10 KM 50.000
2. Radius > 10 KM 4.000 Per KM(di luar
BBM)

Tarif Laboratorium

No JENIS PELAYANAN USULAN TARIF KETERANGAN

 BARU (Rp)
1 Mikrobiologi
1. BTA 7.000
2. Mikrofilaria 10.000

2 Patologi klinik
a) Hematologi
1. Hemoglobin 5,000
2. Golongan darah 5.000
3. Rhesus 5.000
b) Urinalisa
1. Tes kehamilan 12.000
c) Kimia kelinik
1. Glukosa 11.000
2. Kolestrol 20.000
3. Asam urat 13.000
4. Protein 13.000

KEPALA PUSKESMAS NAGRAK

dr Aria Firmansyah
NIP: 197309112006041008