PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BANGIL
Jalan Mangga Nomor 548 Bangil (Kode Pos 67153)
Telp (0343) 741 639 Fax (0343) 741 639
E-mail : pkm_bangil@yahoo.com

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS BANGIL

NO. JENIS PELAYANAN TARIF

PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan Umum 5.000
2. Konsultasi Gizi, Sanitasi 2.500
3. Pmeriksaan Kesehatan Pelajar 2.500
4. Pemeriksaan Kesehatan Umum 5.000
5. Pemeriksaan Calon Penggantin (TT) 10.000
6. Pemeriksaan KIA 5.000
7. Konsultasi Gizi 2.500

II. PENGOBATAN dan TINDAKAN GIGI

1. Pencabutan Gigi Susu 7.500
2. Pencabutan Gigi Susu dengan Komplikasi 10.000
3. Pencabutan Gigi Tetap Seri,Taring,Premolar 1,Premolar 2, Molar 1,Molar 2&3 15.000
4. Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 20.000
5. Operasi Gigi Molar 3 Miring 45.00
6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 15.000
7. Perawatan Syaraf Gigi 10.000
8. Perawatan Pulp Camping 10.000
9. Tumpatan Sementara 10.000
10. Tumpatan Amalgam 15.000
11. Tumpatan Glass Ionomer 20.000
12. Incisi Abscess Intra Oral 15.000
13. Operculectomy 20.000
14. Koreksi Oklusi 10.000

III. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA

1. Rawat Jalan Umum 7.500
2. Debrimen Luka 10.000
3. Jahit Luka 1-4 jahitan 10.000
4. Jahit Luka 5-10 jahitan 20.000
5. Jahit Luka > 10 jahitan 30.000
6. Tindik Daun Telingga 20.000
7. Gicumis/Khitan 50.000
8. Lepas Jahitan 10.000
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
9. Mengangkat Atherom / Lipoom 40.000
10. Perawatan Luka Bakar < 10% 20.000
11. Perawatan Luka Bakar > 10% Tidak Kompleks 40.000
12. Incisi / Eksisi 20.000
13. Ekstraksi Kuku 20.000
14. Ekstraksi Corpus Alineum 20.000
15. Jahit Telingga Dawir 20.000
16. Pemasangan IUD (Tidak Termasuk IUD) 50.000
17. Pelapasan IUD 50.000
18. Pemasangan Implant (Tidak Termasuk Implant) 50.000
19. Pelepsan Implant 50.000
20. MOP/MOW 225.000
21. Abortus 150.000
22. Persalinan Normal di Puskesmas 300.000
23. Persalinan dengan Penyulit Di Puskesmas Poned 350.000
24. Paket Obat dan Bahan Habis Pakai serta Sarana Persalinan Di Polindes 50.000
25. Pasang Kateter (Tidak Termasuk Kateter) 20.000
26. Penambilan Pap Smear (Tidak Termasuk Biaya Laboratorium) 25.000
27. Pasang Infus 5.000
28. Pelayanan Pemberian Oksigen/Jam
- Dewasa 10.000
- Anak 5.000
29. Pelayanan Transfusi Darah(Tidak Termasuk Transfusi Set dan Darah) 20.000
30. Pemasangan Spalk 20.000
31. Pemakaian Nebulizer 15.000

IV. PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Rontgen
- Umum (1xfoto) 45.000
- Gigi 20.000
2. USG 75.000
3. Bold 25.000

V. RAWAT INAP
1. Rawat Inap Anak dan Dewasa/Hari 90.000
- Jasa Sarana/Hari
- Biaya Makan/Hari
- Jasa Perawatan/ Hari
- Visite Dokter
2. Rawat Inap Bersalin
a. Ibu Bersalin 90.000
- Jasa Sarana/Hari
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
- Biaya Makan/Hari
- Jasa Perawatan/ Hari

b. Bayi
- Jasa Sarana/Hari
- Jasa Perawatan/ Hari
3. One Day Care / Pelayanan Satu Hari

VI. PELAYANAN INOVASI

1. Akupuntur 45.000
2. Laserpuntur 55.000
3. Akupresfur 30.000
4. Pijat Refleksi 30.000
5. Fisioterapi dengan Bahan Habis Pakai 30.000
6. Fisioterapi Tanpa Bahan Habis Pakai 30.000
7. Protesa Gigi Pertama 20.000
8. Tambahan Tiap Gigi Berikutnya 140.000
9. Tumpatan Gigi dengan Sinar 60.000
10 Pelayanan Rawat Jalan Dokter Spesialis 70.000
11. Pelayanan Rawat Inap Plus 15.000
12. VCT HIV 15.000
13. Angkat Bendan Asing dari Vagina Oleh Dokter Spesialis 140.000
14. Douglas Punksi (KET) Oleh Dokter Spesialis 25.000
15. Ekstirpasi / Marsupialisasi Bartolin Abses oleh Dokter Spesialis 40.000
16. Ekstirpasi / Marsupialisasi Bartolin Abses oleh Dokter Spesialis 100.000
17. Ekstirpasi Bokong/Kaki/Sungsan/Bracht oleh Dokter Spesialis 150.000
18. Forcep Ekstrasi oleh Dokter Spesialis 375.000
19 Haecting Ruptur Total Perinium oleh Dokter Spesialis 400.000
20. Incisi Hymen Imperforata oleh Dokter Spesialis 225.000
21. Kauterasi pada Erotio Cervix oleh Dokter Spesialis 150.000
22. Lepas / Pasang Psearium oleh Dokter Spesialis 25.000
23. P Patologis oleh Dokter Spesialis 40.000
24. Section Caesarea oleh Dokter Spesialis 450.000
25. Vesucular oleh Dokter Spesialis 1.500.000
26. Rekusisas Bayi Baru Lahir oleh Dokter Spesialis 60.000
27. Biopsi / Eksplorasi Kel Leher(Lokal Anastesi) oleh Dokter Spsialis 150.000
28. Coutor Colostomy oleh Dokter Spesialis 250.000
NO. JENIS PELAYANAN TARIF
VII. PELAYANAN LAINNYA
1. Pemriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji (Fisik dan Laboratorium) 45.000
2. Pelayanan Visum Et Repertum (Visum Luar) 10.000
3. Ambulance dan Mobil Jenazah (Termasuk BBM,Sopir dan Petugas Kesehatan)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 50.000
- Pemakaian > 10 km (tambahan tiap km) 2.500

Mengetahui,
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Bangil

dr. ARIF KURNIANTO

NIP. 19690218 200012 1 003