PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I

HASIL PENILAIAN BLUD

PUSKESMAS : MENTARAU

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : MENTARAU

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : TANJUNG BUNTUNG

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : BALOI PERMAI

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : BOTANIA

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : KABIL

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : KP. JABI

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : TANJUNG UNCANG

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : SAMBAU

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : REMPANG CATE

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : GALANG

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : BULANG

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007
 PRESENTASI PUSKESMAS TAHAP I
HASIL PENILAIAN BLUD
PUSKESMAS : BELAKANG PADANG

Dokumen Nilai per Hasil

Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
1 Pernyataan 5% Adanya pernyataan a. Kesesuaian dengan format 2 0 0
Kesanggupan kesanggupan Peraturan Menteri Dalam
Kinerja Negeri Nomor 79 Tahun
2018

b. Ditandatangani oleh kepala 8 0 0

SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
Sub total (1) 10 0 0

2 Pola Tata Kelola 20% Adanya kebijakan- a. Kelembagaan 1 0 0

kebijakan mengenai
organisasi dan tata b. Prosedur Kerja 2 0 0
laksana (akuntabilitas berbasis
kinerja)
c. Pengelompokan fungsi 2 0 0
(akuntabilitas berbasis
kinerja)
d. Pengelolaan SDM 2 0 0
(pengadaan, persyaratan,
pengangkatan,
penempatan, batas usia,
masa kerja, hak,
kewajiban, termasuk
sistem reward dan
punishment, serta
pemberhentian (PHK))

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (2) 10 0 0
3 Rencana 30% Adanya pernyataan Pernyataan visi dan misi 1 0 0
Strategis Visi dan Misi
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra SKPD 1 0 0
Program Strategis dan dengan RPJMD
arah kebijakan b. Kesesuaian visi, misi, 1 0 0
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)

rencana program dan a. Indikator kinerja 1 0 0

kegiatan
b. Target kinerja tahun 1 0 0
berjalan
Rencana keuangan a. Program kegiatan dan 1 0 0
dan pengembangan Pendanaan
layanan b. Penanggung jawab 0.5 0 0
program
c. Prosedur pelaksanaan 0.5 0 0
program
Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0
oleh Kepala Daerah
Sub total (3) 10 0 0

4. Standar 20% SPM yang sesuai a. Fokus 1 0 0

Pelayanan dengan jenis dan
b. Terukur 1 0 0
Minimal mutu pelayanan
c. Dapat dicapai 0.5 0 0
d. Relevan dan dapat 1 0 0
diandalkan
e. Kerangka waktu 0.5 0 0
4. Standar 20%
Pelayanan
Minimal
Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
Kelengkapan dan Kelengkapan jenis pelayanan 1 0 0
kesesuaian jenis dan sesuai dengan SPM yang
target kinerja diberlakukan
Adanya keterkaitan Kaitan antara SPM dengan 2 0 0
antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan
Rencana Strategis anggaran tahunan
Bisnis dan anggaran

Adanya pengesahan Peraturan Kepala Daerah 3 0 0

dari Kepala Daerah
Sub total (4) 10 0 0

5 Laporan 20% Laporan Realisasi LRA sesuai dengan SAP 2 0 0

Keuangan Anggaran (LRA)
Laporan Neraca Nerasa sesuai dengan SAP 2 0 0

Laporan Operasional LO sesuai dengan SAP 2 0 0

(LO)
Laporan Perubahan LPE sesuai dengan SAP 2 0 0
Ekuitas (LPE)
Catatan atas laporan CALK sesuai dengan SAP 2 0 0
keuangan (CALK)
Sub Total (5) 10 0 0

6 Pernyataan 5% Adanya Pernyataan a. Kesuaian dengan format 2 0 0

bersedia untuk Bersedia untuk yang ditetapkan
diaudit oleh Diaudit secara
pemeriksa independent b. Ditandatangani oleh 8 0 0
eksternal Pemda Kepala SKPD/Unit Kerja
sesuai ketentuan diketahui oleh Sekda atau
Kepala SKPD

Sub total (6) 10 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 60 0 0

BATAM, 23 FEBRUARI 2023

TIM PENILAI
1. 15

dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM Sulistion, SE, MM.

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730227 199703 1 002

2. 16

dr. Anggrainie Nawang Wulan Bahazir Oseven, SKM

NIP: 19770227 200804 2 002 NIP: 19720904 199303 1 008

3. 17

dr. Ratna Irawati Andi Saputra, SKM

NIP: 19660731 199703 1 007 NIP: 19730327 199703 1 002

4. 18

drg. Anna Hashina Drg. Fauzi Nuristianto

NIP: 19700221 200212 2 004 NIP: 19780725 2010 01 1 007

5. 19

Buba Eritha, S. Si. Apt, M. Kes Dr. Dessi Atry

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP: 19820114 200902 2 006 19710526 2010012001

6. 20

Meldasari, S.kep. MM Dr. Hilda Insyafri

NIP: 19840516 200803 2 003 NIP: 19770215 20100120000

7. 21

dr. Ananda Pinnaera Desrafitri, SKM

NIP: 19850330 201412 2 001 NIP: 19691216 199101 2 002

8. 22

Ns. Yenni Yulita, M.kep Vidia Eka Putri, AMKG

NIP: 19810125 200803 2 002 NIP: 19850107 201001 2 010

9. 23

drg. Purnama Agustine S, M.Kes Subianti

NIP: 19680814 199903 2 005 NIP: 19830313 201503 2 003

10. 24

Dessy Triany SKM. M.Epid Syukur

NIP: 19640709 198803 1 015 NIP: 19750414 200901 1 008

11. 25

dr. H. M. Solihin Joni Pranata

NIP: 19720225 200604 1 010 NIP: 199210007 202203 1 002

12. 26

dr. Fairuza Laily, MKT Roza Elmarita, SKM

NIP: 19860916 201101 2 005 NIP: 19790109 200604 2 009

13. 27

dr. Christiana Setyowati Ns. Arifah Eliana, S.Kep

NIP: 19661227 199602 2 001 NIP: 19830522 201001 2 007

14. 28

Dewi Cahaya , SKM, MM Vien Indriyani, SKM

NIP: 197601282000032004 NIP: 19810116 200502 2 005

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BATAM

(dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG, MM)

 Dokumen Nilai per Hasil
Nilai Bobot Bobot Per
No. Administratif Indikator Unsur yang Dinilai Unsur (Skala Penilaian Nilai Akhir
Dokumen Unsur
yang Dinilai 0-10) per Unsur

1 2 3 4 5 6 7 8 (6 x 7) 9 (8 x 3)
NIP. 19660731 199703 1 007