PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2020 s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI
PENGHIT NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 1.400 1400 pertindakan 100 12 BLN - 1.020 1020 pertindakan 100 12 BLN - 248.86 82.952
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 1.280 1600 pertindakan 100 12 BLN - 0.880 1100 pertindakan 100 12 BLN - 244.75 81.583
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 3.600 900 pertindakan 100 12 BLN - 2.600 650 pertindakan 100 12 BLN - 248.22 82.741
4. Memberikan oksigen sederhana 1.200 1500 pertindakan 100 12 BLN - 0.904 1130 pertindakan 100 12 BLN - 251.33 83.778
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1.040 1300 pertindakan 100 12 BLN - 0.760 950 pertindakan 100 12 BLN - 249.08 83.026
Jumlah Unsur Utama 8.520 - 6.164
82.816
NILAI CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
(Baik)

Medan, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 SASARAN KERJA PEGAWAI
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ns Nama Usman, AMK
NIP 19870808 200902 2 002 NIP 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I/ III.b Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan Kepala Seksi Asuhan Keperawatan Jabatan Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu Unit Kerja Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN NILAI AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
2 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.001 1.400 1400 pertindakan 100 12 BLN -
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 0.0008 1.280 1600 pertindakan 100 12 BLN
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.004 3.600 900 pertindakan 100 12 BLN -
4. Memberikan oksigen sederhana 0.0008 1.200 1500 pertindakan 100 12 BLN -
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 1.040 1300 pertindakan 100 12 BLN -
JUMLAH 8.520

Medan, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ns Usman, AMK

NIP. 19870808 200902 2 002 NIP. 19830305 201403 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
8. REKOMENDASI PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA 02 Januari s/d 31 Desember 2020
9. Dibuat tanggal, 31 Desember 2020 1. YANG DINILAI
Pejabat Penilai a. N a m a Usman, AMK
b. N I P 19830305 201403 1 002
c. Pangkat/ golongan ruang Pengatur Tingkat I / II.d

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners d. Jabatan/Pekerjaan Fungsional Perawat Terampil

10. Diterima tanggal, 02 Januari 2021
Pegawai Negeri Sipil
Yang Dinilai
Usman, AMK
19830305 201403 1 002
19870808 200902 2 002
Diterima tanggal, 02 Januari 2021
11. Atasan Pejabat Penilai
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners
b. N I P 19870808 200902 2 002
c. Pangkat/ golongan ruang Penata Muda Tingkat I/ III.b
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Supiono, Sp.p
b. N I P 19660105 201001 1 004
c. Pangkat/ golongan ruang Penata/IIIc

dr. Supiono, Sp.P d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan

19660105 201001 1 004 e. Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja PNS (SKP)/ ATAS KEBERATAN

82.816 X 60% 49.690
Nilai Prestasi Akademik *)
b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
Kerja
2. Integritas 81 Baik

3. Komitmen 81 Baik

4. Disiplin 81 Baik

5. Kerjasama 80 Baik

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 404 -

Nilai Rata-rata 80.800 -

Nilai Perilaku Kerja 80.800 X 40% 32.320 Tanggal, ………

82.010
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2 ................. 3. ……………
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 81 Baik
2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 81 Baik
4. Disiplin 81 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 404
8. Nilai Rata-rata 80.800
NILAI PERILAKU KERJA 32.320

Medan, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners
NIP : 19870808 200902 2 002
Pangkat Gol.Ruang / TMT : Penata Muda Tingkat I/ III.b
Jabatan : Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

Menyatakan bahwa :

Nama : Usman, AMK

NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat Gol.Ruang / TMT : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

Telah melakukan Kegiatan pelayanaan / pekerjaan Perawat sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Tgl Satuan Jumlah Nilai Jumlah Keterangan /

No.
Pelaksanaan Hasil Volume AK Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
Keanggotaan dalam
organisasi profesi
1 Desember 2020 Tahun 1 0.750 0.750 Terlampir
Perawat sebagai
Anggota PPNI
Jumlah 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners
NIP : 19870808 200902 2 002
Pangkat Gol.Ruang / TMT : Penata Muda Tingkat I/ III.b
Jabatan : Kepala Seksi Asuhan Keperawatan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

Menyatakan bahwa :
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat Gol.Ruang / TMT : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

Telah melakukan Kegiatan pelayanan / pekerjaan Perawat sebagai berikut :

Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Nilai Jumlah
Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 01 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020 Tiap tindakan 1020 0.001 1.020 -
2 Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 01 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020 Tiap tindakan 1100 0.0008 0.880 -
3 Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 01 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020 Tiap tindakan 650 0.004 2.600 -
4 Memberikan oksigen sederhana 01 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020 Tiap tindakan 1130 0.0008 0.904 -
5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 01 Januari 2020 s/d 31 Desember 2020 Tiap tindakan 950 0.0008 0.760 -
Jumlah 6.164

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : Usman, AMK Tahun : 2020 Pangkat/ Golongan : Pengatur Tingkat I / II.d

NIP : 19830305 201403 1 002 Unit Kerja: : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
BULAN Angka
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Jumlah Jumlah AK KET
Kredit
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN -

2 PELAYANAN KEPERAWATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 82 82 82 82 82 82 82 82 82 82 80 90 1020 0.001 1.020

2 Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 100 100 1100 0.0008 0.880

3 Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 55 55 55 55 55 55 55 50 60 55 50 50 650 0.004 2.600

4 Memberikan oksigen sederhana 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 50 1130 0.0008 0.904

5 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 50 80 80 80 80 80 100 100 100 100 50 50 950 0.0008 0.760

Jumlah AK 6.164

Medan, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai yang bersangkutan

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners Usman, AMK

NIP. 19870808 200902 2 002 NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN JANUARI 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 4 4 4 4 2 2 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 3 3 3 3 3 4 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 4 4 2 1 1 2 2 2 2 2 2 3
4. Memberikan oksigen sederhana 4 4 4 5 5 4 5 4 5 4 5 5
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 3 1 2 2 2 4 3 2 4 1 3
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 2 82 0.001 0.082
4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
2 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 3 55 0.004 0.220
2 2 2 3 4 1 2 1 2 2 2 3 80 0.0008 0.064
2 1 2 3 2 1 2 1 2 2 2 2 50 0.0008 0.040
0.478
Medan, 31 Januari 2020
Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN FEBRUARI 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : RSU Haji Medan Provsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 4 3 4 5 4 3 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 5 5 5 4 4 4 4 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 3 4 3 3 4 3 2 4 4 2
4. Memberikan oksigen sederhana 4 5 5 5 4 5 5 6 4 6 4
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5 4 4 4 4 3 3 4 3 3 4
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 82 0.001 0.082
4 4 4 4 4 4 5 5 5 4 90 0.0008 0.072
2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 55 0.004 0.220
5 4 5 5 5 4 5 5 5 4 100 0.0008 0.080
4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 80 0.0008 0.064
0.518
Medan, 29 Febuari 2020
Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN MARET 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 2
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 5 4 4 3 2 3 4 4 3
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 1 2 1 1 1 2 5 3 2 2 2 2
4. Memberikan oksigen sederhana 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 4 4 4 5 5 5 5 4 4 4 2 2
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 4 4 2 2 4 2 2 4 4 4 4 82 0.001 0.082
2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
4 4 4 3 2 1 1 2 2 2 2 4 55 0.004 0.220
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4 80 0.0008 0.064
0.518
Medan, 31 Maret 2020
Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN APRIL 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 2 4 4 4 2 2 4 4 4 2 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 5 4 4 5 5 4 2 3 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 4 4 4 4 3 2 1 2 1 2 1 2
4. Memberikan oksigen sederhana 4 4 5 5 5 4 4 5 5 4 4 5
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5 4 5 4 4 5 4 4 4 3 4 4
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

4 4 3 4 4 4 5 4 4 4 4 82 0.001 0.082
3 3 5 3 4 4 4 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 55 0.004 0.220
4 4 4 5 4 4 4 5 4 4 4 100 0.0008 0.080
4 4 2 2 2 4 2 4 2 2 2 80 0.0008 0.064
0.518
Medan, 30 April 2020

Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN MEI 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 4 2 4 4 4 2 4 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 2 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4. Memberikan oksigen sederhana 4 4 4 5 4 4 5 5 4 4 4 4
5. Meakukan dokumentasi keperawatan 2 4 2 4 2 4 2 4 4 2 4 2
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 2 4 2 4 2 4 2 4 4 4 4 82 0.001 0.082
4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
2 2 2 3 2 3 3 3 2 2 2 3 55 0.004 0.220
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
2 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 80 0.0008 0.064
0.518
Medan, 31 Mei 2020

Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN JUNI 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 5 4 5 5 4 4 4 4 4 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 3 4 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2
4. Memberikan oksigen sederhana 4 4 5 5 5 4 5 5 4 4 5 5
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5 5 4 4 4 4 4 4 2 2 2 4
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2 2 4 4 2 4 3 3 4 4 4 82 0.001 0.082
3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 55 0.004 0.220
4 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
4 2 4 4 2 3 2 2 4 5 4 80 0.0008 0.064
0.518
Medan, 30 Juni 2020
Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN JULI 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 4 4 4 3 3 3 3 4 3 3 3
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 3 2 3 3 1 2 3 3 2 2 2 2
4. Memberikan oksigen sederhana 5 4 4 5 4 4 4 5 4 4 4 5
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 4 4 4 5 4 5 5 5 4 4 4 4
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 4 3 3 3 5 3 3 3 3 4 4 82 0.001 0.082
4 4 4 3 2 2 4 4 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
1 1 3 3 1 3 3 2 2 2 2 4 55 0.004 0.220
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
0.534
Medan, 31 Juli 2020
Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN AGUSTUS 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 4 4 3 4 4 2 2 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 1 3 1 2 2 2 1 3 2 1 2 1
4. Memberikan oksigen sederhana 5 5 4 4 4 4 4 4 4 5 5 4
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 4 4 5 4 4 4 4 5 5 4 4 4
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

3 4 4 4 2 2 4 2 2 4 4 4 82 0.001 0.082
4 4 3 3 4 4 2 2 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
2 3 2 3 3 3 2 3 2 2 2 2 50 0.004 0.200
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
0.514
Medan, 31 Agustus 2020

Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN SEPTEMBER 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 2 4 4 2 2 4 4 3 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 3 2 5 2 5 2 2 3 2 2 2 2
4. Memberikan oksigen sederhana 5 5 4 4 4 4 4 5 4 5 5 4
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 5 5 4 4 4 4 4 5 4 5 5 4
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

3 3 4 4 4 3 4 4 4 4 4 82 0.001 0.082
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
3 3 4 3 3 2 2 2 2 2 2 60 0.004 0.240
4 4 5 4 4 4 5 5 4 4 4 100 0.0008 0.080
4 4 5 4 4 4 5 5 4 4 4 100 0.0008 0.080
0.554
Medan, 30 September 2020
Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN OKTOBER 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 5 4 4 2 4 2 4 4 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 3 4 4 4 3 4 4 3 3 3
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 4 2 4 4 2 4 2 1 4 1 3
4. Memberikan oksigen sederhana 5 5 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 4 4 4 5 4 4 5 5 4 4 4 4
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4 4 4 2 2 4 2 2 4 2 3 4 82 0.001 0.082
4 3 3 4 4 4 4 5 4 4 4 4 90 0.0008 0.072
2 2 1 3 1 1 2 1 2 2 2 3 55 0.004 0.220
4 4 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
0.534
Medan, 31 Oktober 2020

Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN NOVEMBER 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 4 4 2 4 4 2 2 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 5 5 4 4 4 4 4 4 5 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 1 2 1 3 2 2 1 3 2 2 2 2
4. Memberikan oksigen sederhana 4 5 5 5 5 4 4 5 5 5 5 4
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 2 4 2 3 1 2 3 2 3 1 3 3
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 4 4 2 2 4 2 4 5 4 5 80 0.001 0.080
4 5 4 5 5 4 5 5 4 4 4 100 0.0008 0.080
4 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 50 0.004 0.200
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
2 2 1 3 2 1 2 2 2 2 2 50 0.0008 0.040
0.480
Medan, 30 November 2020

Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN DESEMBER 2020
Nama : Usman, AMK
NIP : 19830305 201403 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I / II.d
Jabatan : Fungsional Perawat Terampil
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu

JUMLAH PRESTASI KER

NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I UNSUR UTAMA
1 PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 4 3 4 2 4 2 4 4 4 4 4 4
2. Melakukan komunikasi terapeutik dan pemberian asuhan keperawatan 4 4 4 5 4 4 5 5 4 4 4 4
3. Melakukan edukasi tentang prilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 3 3 3 3 2 4 3 1 1 1 1
4. Memberikan oksigen sederhana 1 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2
5. Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 1 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
TOTAL

Pejabat Penilai

Dinna Guswita Gultom, S.Kep, Ners

NIP. 19870808 200902 2 002
 Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Haji Medan Pemprovsu
Kabupaten Kota : Medan
Provinsi : Sumatera Utara

SI KERJA BULANAN
JLH NILAI AK KET
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 90 0.001 0.090
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 100 0.0008 0.080
2 2 2 3 1 1 2 1 2 2 2 3 50 0.004 0.200
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 50 0.0008 0.040
2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 4 50 0.0008 0.040
0.450
Indrapura, 31 Desember 2020

Pegawai yang bersangkutan

Usman, AMK
NIP. 19830305 201403 1 002