PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANDALAWANGI
Jl. Raya Pari Km. 13 Mandalawangi – Pandeglang 42261
Email : puskesmas.mandalawangi@gmail.com

LAMPIRAN I
PERATURAN DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR 10 TAHUN 2021

I. TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS

NO JENIS PELAYANAN/PEMERIKASAAN TARIF

A. Pelayanan Kesehatan Per-kunjungan

1 Pelayanan Kesehatan perorangan tiap kali kunjungan 6.000
B. Pelayanan Kesehatan Dengan Maksud Tertentu
1 Pemeriksaan Kesehatan untuk Pendidikan/Sekolah 8.000
2 Pemeriksaan Kesehatan Calon Kepala Desa 23.000
3 Pemeriksaan Kesehatan untuk Pembuatan SIM 23.000
C. Pelayanan Untuk Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
1 Pemeriksaan Tingkat Dasar 31.000
D. Pelayanan Tindakan Medik Bedah
1 Bedah Sedang 310.000
2 Bedah Kecil 155.000
E. Pelayanan Tindakan Medik Gigi dan Mulut
1 Pencabutan Gigi Sulung Topikal 12.000
2 Pencabutan Gigi Sulung Suntik 17.000
3 Pencabutan Gigi Tetap 23.000
4 Pencabutan Gigi Tetap dengan Komplikasi 31.000
5 Pencabutan Gigi M3 kelas I 31.000
6 Pencabutan Gigi M3 kelas I dengan Komplikasi 47.000
F . Pelayanan Tindakan Medik Lainnya
1 Perawatan Luka Dengan Jahitan 1-5 23.000
2 Parawatan Luka Dengan Jahitan 6-10 31.000
3 Perawatan Luka Dengan Jahitan 11-20 47.000
4 Perawatan Luka Dengan Jahitan Lebih Dari 20 62.000
5 Khitanan 155.000
6 Ekstirpasi 78.000
7 Insisi 31.000
8 Parasentesis 31.000
9 Ekstrasi benda asing 78.000
 10 Tindik 31.000
11 Tes buta warna 16.000
12 Jahitan Luka Kecil (palpebra) 47.000
13 Reposisi dislokasi 54.000
G. Pelayanan Keperawatan Pasien Rawat Inap/UGD
SARANA
1 Kamar + makan kelas III/ hari 78.000
2 Medical Record 8.000
3 Visit Dokter umum/hari 24.000
4 Konsul Dokter umum/CITO/hari 31.000
H. Pelayanan Lainnya
1 Suntikan 8.000
2 Pemasangan infus 16.000
3 Transfusi 16.000
4 Suction/hari 16.000
7 Perawatan luka tanpa jahitan 10.000
8 Ganti balutan keci 8.000
9 Ganti balutan sedang 8.000
10 Ganti balutan besar 10.000
11 Irigasi telinga 16.000
12 K3/hari 8.000
13 Ganti cairan infus/kali 5.000
14 Observasi TPRS/hari 24.000
15 Cek GDS/kali 16.000
16 Nebulizer 16.000
17 Pemasangan selang NGT 16.000
18 Lepas Jahitan ˂5 8.000
19 Lepas jahitan 6 s/d 10 16.000
20 Lepas jahitan >10 31.000
21 Pemasangan kateter/fley kateter 16.000
22 Oksigen /liter/jam 10.000
I. Pelayanan Tindakan Medik Kebidanan
1 Kamar bersalin 62.000
2 Persalinan normal oleh bidan 700.000
3 Persalinan normal oleh Dokter/Specialis 800.000
4 Persalinan Patologis 900.000
5 Manual Plasenta eksplorasi UT 465.000
6 Perawatan Payudara dengan komplikasi/ hari 16.000
7 Perawatan bayi/ hari 31.000
 8 Perawatan Nifas 25.000
9 Pemeriksaan dengan doppler 11.000
10 IUD 100.000
11 Implan 100.000
12 KB Suntik 15.000
13 IVA Tes 25.000
14 Jahitan pasca lahiran 4.000
J. Pelayanan Pemerikasaan Elektronik
1 EKG 40.000
2 USG
a. Pemeriksaan USG dengan klise 75.000
b. Pemeriksaan USG tanpa klise 50.000
K. Pelayanan Konsultasi Kesehatan
1 Konsultasi Gizi 15.000
2 Konsultasi Kesehatan Lainnya 15.000
L. Pelayanan Ambulan/Rujukan
1 Desa ke Puskesmas 40.000
2 Puskemas ke RSU (E= Harga BBM × Jarak / KMX2)
3 Puskesmas ke RSU Luar wilayah (E= Harga premium × jarak/KM)
M. Pelayan Visum Et Repertum
1 Visum Et Repertum Korban Hidup 55.000
2 Visum Et Repertum Pemeriksaan Luar Mayat 80.000
N. Tarif Pelayanan uji kelayakan Lain-lainnya
1 Buta Warna 12.000
2 TT Calon Pengantin (2X) 25.000
O. Pelayanan Pemerikasaan Laboratorium Penunjang Diagnostik
I. HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 14.000
2 Malaria 18.000
II. KIMIA KLINIK
1 Glukosa 15.000
2 Asam Urat 19.000
3 Cholesterol Total 17.000
III. URINE
1 Protein 10.000
IV. IMUNOSEROLOGI
1 Gol Darah Rhesus 13.000
2 Test Kehamilan (PP Test) 14.000
3 Hbs Ag Rapid Test 36.000
4 Anti HIV Rapid Test 47.000
5 VDRL/spilis test 47.000
6 Dengue Blood Rapid Test IgG/IgM 77.000
7 Rapid Test Antigen 69.000
V. BAKTEROLOGI
1 Batang Tahan Asam 21.000