PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUBUHUAN
KECAMATAN BARUMUN
Jl. SM. Raja No.4 Sibuhuan

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS SIBUHUAN KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Sibuhuan Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(Elpianna Harahap ) ( Elpianna Harahap) ( ………………………………..)

NIP. 19800825 200604 2 023 NIP. 19800825 200604 2 023 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARINGGONAN
KECAMATAN ULU BARUMUN
Ds. Pasar Ipuh, Kec Ulu Barumun

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS PARINGGONAN KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3
5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00
6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Paringgonan Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(dr.AHMAD PAISAL ) ( Siti Baheram Siregar) ( ………………………………..)

NIP. 19800728 201001 1 007 NIP. 19700223 200701 2 003 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
KECAMATAN ULU BARUMUN
Ds. Pasar Ipuh, Kec Ulu Barumun

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Tanjung Botung Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(dr.AHMAD PAISAL ) ( Siti Baheram Siregar) ( ………………………………..)

NIP. 19800728 201001 1 007 NIP. 19700223 200701 2 003 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURISTAK
KECAMATAN HURISTAK
Jln. Lintas Huristak - Binanga

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS HURISTAK KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Huristak Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(dr. Siti Chairiah A Hrp, M. Kes ) (Fitria Ulfah Br. Pulungan) ( ………………………………..)
NIP. 19670412 200212 2 003 NIP. 19890602 201704 2 002 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURAGI
KECAMATAN HUTARAJA TINGGI
Jl. Lintas Riau, Desa Hutaraja Tinggi

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS HURAGI KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
a.n Kepala Puskesmas Huragi Yg Menerima Yg Membayar
Bendahara Puskesmas Petugas /Kasir

( Winarmi ) ( Winarmi ) ( ………………………………..)

NIP. 19801026 201001 2 020 NIP. 19801026 201001 2 020 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG BATU I
KECAMATAN HUTA RAJA TINGGI
Ds. Ujung Batu I, Kec Huta Raja Tinggi

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS UJUNG BATU I KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Juru Pungut Restribusi Yg Membayar
Puskesmas Ujung Batu I

( Dini Erlina Pramitha Matondang) ( ………………………………..)

NIP. 19930618 201903 2 010 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LATONG
KECAMATAN
Jl. Lintas Gunung Tua, Desa Pasar Latong

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS LATONG KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
a.n Kepala Puskesmas Latong Yg Menerima Yg Membayar
Bendahara Puskesmas Petugas /Kasir

( Fitri Asnah Hasibuan ) ( Fitri Asnah Hasibuan ) ( ………………………………..)

NIP. 19800812 200604 2 018 NIP. 19800812 200604 2 018 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATANG BULU
KECAMATAN BARUMUN SELATAN
Jl. Batang Bulu - Hapung Simpang Gunung Intan
Desa Gunung Intan

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS BATANG BULU KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Juru Pungut Puskesmas Batang Bulu Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

( Widya Berlianta Hrp AMKEB ) ( Netty Yusniah Hsb AMKEB) ( ………………………………..)

NIP. 19791126 200801 2 002 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GADING
KECAMATAN BARUMUN BARAT
Jl. Pasar Gading, Desa Gading

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS GADING KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Gading Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(Mustafa Kamil Siregar ) ( Sahril Ramadan) ( ………………………………..)

NIP. 19690713 199001 1 002 NIP. 19890418 201903 1 009 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG BATU III
KECAMATAN HUTARAJA TINGGI
Desa Ujung Batu III, Desa Hutaraja Tinggi

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS UJUNG BATU III KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Ujung Batu III Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

( H. Kahirul Muslim, S.sos ) ( Juwariyah ) ( ………………………………..)

NIP. 19640831 198703 1 003 NIP. 19860504 201101 2 003 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG GARUGUR
KECAMATAN AEK NABARA BARUMUN
Jl. Lintas Gunung Tua, Sibuhuan km. 14

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS PADANG GARUGUR KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Padang Garugur Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(Tetty Idawati Pasaribu ) (Marito) ( ………………………………..)

NIP. 19731226 200604 2 003 NIP. 19870813 201704 2 008 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PINARIK
KECAMATAN BATANG LUBU SUTAM
Jl. Lintas Pinarik - Papaso

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS PINARIK KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT JALAN)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3

5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00

6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Pinarik Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(dr. Zakia Pasaribu ) ( drg. Ofni Fitriani Tarigan) ( ………………………………..)

NIP. 19861271 201704 2 003 NIP. 19870606 201704 2 005 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIHAPAS
KECAMATAN SIHAPAS BARUMUN
Jl. Lintas Gunung Tua

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS SIHAPAS KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT INAP)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3
5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00
6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
V RAWAT INAP
1. RAWAT INAP ANAK DAN DEWASA 75,000.00
-.Jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Vasite / Hari
2.RAWAT INAP BERSALIN
a. Ibu Bersalin 75,000.00
-.jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Jasa Perawatan / Hari
b. Bayi 30,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Sihapas Yg Menerima Yg Membayar
a.n Bendahara Puskesmas Petugas /Kasir

(Rita Mahyuni Hasibuan ) ( ) ( ………………………………..)

NIP. 19850321 201704 2 010 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BINANGA
KECAMATAN BARUMUN TENGAH
Jl. Lintas Binanga - Sibuhuan

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS BINANGA KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT INAP)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk
No. Daftar : Disependa, merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3
5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00
6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700,000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
V RAWAT INAP
1. RAWAT INAP ANAK DAN DEWASA 75,000.00
-.Jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Vasite / Hari
2.RAWAT INAP BERSALIN
a. Ibu Bersalin 75,000.00
-.jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Jasa Perawatan / Hari
b. Bayi 30,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp

Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Binanga Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

( ANNEKA SARI SIREGAR,SKM) (Intan Sari Bulan Hrahap) ( ………………………………..)

NIP. 19740506200701 2 006 NIP. 19870331 201001 2 027 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOSOPAN
KECAMATAN SOSOPAN
Jl. Abdul Hakim - Desa Sosopan

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS SOSOPAN KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT INAP)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3
5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00
6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
V RAWAT INAP
1. RAWAT INAP ANAK DAN DEWASA 75,000.00
-.Jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Vasite / Hari
2.RAWAT INAP BERSALIN
a. Ibu Bersalin 75,000.00
-.jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Jasa Perawatan / Hari
b. Bayi 30,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Sosopan Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(dr. Ahmad Kamal) (Hadizah Siregar) ( ………………………………..)

NIP. 19781220 201101 1 007 NIP. 1973110 2199303 2 004 Nama Terang dan T.Tangan
 PEMERINTAHAN KABUPA TEN PADANG LAWAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR UJUNG BATU
KECAMATAN SOSA
Desa Pasar Ujung Batu

DAFTAR BIAYA BEROBAT PUSKESMAS PASAR UJUNG BATU KAB PADANG LAWAS ( PUSKESMAS RAWAT INAP)
(Sesuai PERDA KAB PADANG LAWAS Nomor 13 Tahun 2019)
Dibuat rangkap 3(tiga), Putih utk pasien, Kuning Utk Disependa,
No. Daftar : merah utk arsip puskesmas
(Perhatian : Daftar ini utk biaya berobat 1(satu) orang)
Atas Nama : Lk/Pr*) (Coret yg tdk perlu) No MR :
Umur : Alamat : No KTP :
A. PELAYANAN PEMERIKSAAN Tgl Berobat:
PELAYANAN YG
TARIF
No JENIS PELAYANAN DIBERIKAN (centang(√) Jumlah Tagihan (Rp)
RETRIBUSI(Rp)
sesuai yg diberikan
I ADMINISTRASI
Kartu Berobat Pasien baru 2,000.00
II PENGOBATAN UMUM/KONSULTASI
1. Rawat Jalan 10,000.00
2. Pemeriksaaan Calon Pengantin 20,000.00
III PENGOBATAN DAN TINDAKAN GIGI
1. Insisi Abses 15,000.00
2. Pencabutan Gigi Susu 10,000.00
3. Pencabutan Gigi susu dgn Komplikasi 15,000.00
4. Pencabutan Gigi Tetap Seri, taring, Premolar1, Premolar 2, 15,000.00
Molar 1, Molar 2 dan Molar 3
5. Pencabutan gigi tetap dengan Komplikasi 25,000.00
6. Pembersihan Karang Gigi Tiap Rahang 50,000.00
7. Perawatan Pulp Capping 15,000.00
8. Tumpatan Sementara 10,000.00
9. Penambahan gigi Permanen 25,000.00
IV TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI TERENCANA
1. Jahit luka 1-5 Jahitan 25,000.00
2. Jahit luka > 5 jahitan ,tambahan tiap jahitan 2,000.00
3. Perawatan Luka:
- ringan 10,000.00
- Sedang 20,000.00
- Berat 50,000.00
4. Tindik Daun Telinga 20,000.00
5. Circumsisi/khitan 75,000.00
6. Lepas jahitan 10,000.00
7. Perawatan Luka Bakar < 10% 25,000.00
8. Perawatan Luka Bakar > 10 % 50,000.00
9. Pemasangan IUD (tdk termasuk IUD) 50,000.00
10. Pelepasan IUD 50,000.00
11. Pemasangan Implant (tidak termasuk Implant) 50,000.00
12. Pelepasan Implant 50,000.00
13. Persalinan Normal di Puskesmas 700.000.00
14. Pasang Kateter (tidak termasuk kateter) 20,000.00
15. Pasang Infus 10,000.00
16. Tindakan Pemberian Oksigen 10,000.00
17. Bedah Minor 100,000.00
V RAWAT INAP
1. RAWAT INAP ANAK DAN DEWASA 75,000.00
-.Jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Vasite / Hari
2.RAWAT INAP BERSALIN
a. Ibu Bersalin 75,000.00
-.jasa Sarana / Hari
-.Biaya Makan / Hari
-.Jasa Perawatan / Hari
b. Bayi 30,000.00
VI PELAYANAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Kesehatan Pelajar 5,000.00
2. Pemeriksaan Keehatan Umum (SKD) 20,000.00
3. Pemeriksaan Jemaah Haji 50,000.00
4. Pelayanan Visum Jenazah 100,000.00
5. Pelayanan Visum et repertum jam kerja (vium luar) 25,000.00
6. Ambulan/mobil jenazah (BBM, Sopir dan Petugas)
- Pemakaian s/d jarak 10 km 100,000.00
- Pemakaian Jarak > 10 km,tambahan tiap km 5,000.00
Total A
B. LABORATORIUM
I Hematologi
1. Hb Sahli 15,000.00
2. Hematokrit 15,000.00
3. Golongan Darah 15,000.00
II Pemeriksaan Kimia Darah
1. Gula Darah puasa 15,000.00
2. Gula Darah 2 Jam PP 15,000.00
3. Asam Urat 15,000.00
4. Kolesterol 27,000.00
III Pemeriksaan Urinalisis
1. PH 10,000.00
2. Protein 10,000.00
3. Reduksi 10,000.00
4. Bilirubin 10,000.00
5. Urobilin 10,000.00
6. Sedimen 10,000.00
1v Pemeriksaan Toksologi
1. Tes narkoba 250000
V Pemeriksaan Feces
1. Makroskopis 25000
2. Mikroskopis 25000
VI Pemeriksaan Mikrobiologi
1. Sputum BTA 20000
2. Slide Malaria 20000
VII Pemeriksaan Imunologi
1. Plano Test 10000
2. IVA 50000
VIII Pemeriksaan Sekret
1. Sekret vagina 25000
2. Bakteri Jamur/kandida 25000
IX Pengawetan Mayat
1. Pengawetan Mayat (formalin) 700000
Total B
Total : A+B Rp
Mengetahui: ( ……………………………………………………………………………….. )
Kepala Puskesmas Pasar Ujung Batu Yg Menerima Yg Membayar
Petugas /Kasir

(Sugita Esadora, SKM., M.Kes) (Nurmahidayah Pasaribu) ( ………………………………..)

NIP. 19861128 200904 2 003 NIP. 19760909 200801 2 002 Nama Terang dan T.Tangan