Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR BUKTI PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

POST NATAL CARE ( PNC )

NAMA PASIEN :
NO. KARTU BPJS :
ALAMAT :
NO. HANDPHONE :
NAMA BAYI :
TANGGAL KELAHIRAN :
ANAK KE :

BUKTI KUNJUNGAN PASIEN (TTD/PARAF)


TANGGAL TANGGAL TANGGAL

BUKTI PELAYANAN OLEH BIDAN / KLINIK BERSALIN (TTD/STEMPEL)


TANGGAL TANGGAL TANGGAL

KLINIK BERSALIN / BIDAN


………………………………

( )

Anda mungkin juga menyukai