PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA KEC.BAMBAIRA KAB.PASANGKAYU

BUKTI PELAYANANAN AMBULANS KESEHATAN

Nomor : 022 / / / BPJS / 2022 / PKM-BMB

NAMA PPK : UPT PUSKESMAS BAMBAIRA

ALAMAT : Trans Sulawesi - Desa Bambaira Kec.bambaira Kab.Mamuju utara

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :

Nomor Kartu :

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki - laki

Diagnosa :

WAKTU PELAYANAN
Hari/Tanggal :

Berangkat Pukul :

Tiba Pukul :

FASKES PERUJUK : UPT Puskesmas Bambaira

PETUGAS RUJUKAN :
DRIVER AMBULANCE :
FASKES TUJUAN : RS PASANGKAYU / RSUD UNDATA Palu /
RSUD ANUTAPURA / Palu

TTD Pasien TTD Driver

/Keluarga Pasien

(.....................................) (.....................................)

Tanda tangan/ Stempel Tanda tangan/ Stempel

Faskes Perujuk Faskes Penerima Rujukan

(......................................) (......................................)