No. Rekam Medis :……………………………………………….........

Nama Lengkap Pasien :……………………………………………….........

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH tgl/bln/thn lahir :……………………………………………………..
DINAS KESEHATAN Jenis Kelamin :L/P
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC.Lakudo Alamat Lengkap :……………………………………………………...
Jln. Poros Wamengkoli desa One Waara kode pos 93763 Nama KK :.........................................................
Email: puskesmas_onewaara@yahoo.com No Kartu : ........................................................
No NIK :.........................................................
Jenis Pelayanan : UMUM/BPJS

REKAM MEDIK
Tgl/Jam Profesional Pemberi Hasil Pemeriksaan (SOAP) Nama dan Paraf
Asuhan (dokter dan
perawat)