PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Fatmawati Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat Kode Pos 34874 Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan :

Menerangkan bahwa pasien :

Nama :
No Kartu BPJS :
Umur :
Alamat :
Sudah diperiksa hari ini………………..Tanggal……………………Jam……………….Orang tersebut di
diagnosa…………………………………………………….Sehingga perlu mendapatkan perawatan intensif
(rawat inap) di UPT Puskesmas Krui.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krui, …………………..
Dokter yang memeriksa
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KRUI
Jln.Fatmawati Lintas Bandara Taufik Kiemas Pekon Seray Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat Kode Pos 34874 Telp. 082177870297
Email : puskesmaskrui@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TELAH DIRAWAT

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dirawat Tanggal :
Diagnosa Penyakit :

Mengetahui Krui, …………………..

Kepala UPT. Puskesmas Krui Keluarga Pasien

NURLELA, S.ST ...................................................

NIP.197304102006042018
 SURAT PERINTAH RAWAT INAP (Kasus Umum / Kebidanan)
Nomor Surat :………………………………………..

Diberikan kepada
Nama Pasien :………………………………………………………………….
No. Kartu JKN :………………………………………………………………….
Umur Pasien :………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
No. tlp/Hp :………………………………………………………………….
Rujukan dari :………………………………………………………………….
Untuk dirawat di :………………………………………………………………….
Atas biaya BPJS
Krui, …………………………………….
Dokter Pengirim/UGD

dr…………………………………….
NIP/NRPTT…………………………

Catatan pelayanan pada peserta

No Rekam Medik :…………………………………

Tanggal masuk rawat inap :…………………………………
Tanggal keluar rawat inap :…………………………………
Jumlah hari perawatan :…………………………………
Diagnosis :…………………………………
Keadaan setelah keluar : Sembuh/Pulang Paksa/Meninggal Dunia
Dirujuk ke:……………………………………………..
Kelas Perawatan :………………………………………………………….
 PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA

Tanggal Jenis Pelayanan Nama dan tanda tangan

Dokter/Bidan Pasien/Keluarga

Penerima Pelayanan

………………………...
Nama Pasien / Keluarga

Dokter yang merawat

dr…………………………
NIP/NRPTT