Disahkan oleh

IDENTIFIKASI PASIEN
Kepala UPT Puskesmas

No Dok : PPS/MR/UMU/263 Mayang

No.Revisi :
DAFTAR
UPT TILIK Tgl. Terbit : 23 Maret 2016
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. ABD. ROUF
MAYANG NIP: 19700410 200212 1004

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Jika pasien datang dengan keluhan, maka
petugas mengenali fisik seseorang secara umum,
2 Apakah Petugas menilai apakah pasien tersebut
termasuk pasien gawat darurat atau tidak,
3 Apakah Petugas meminta Data Identitas pasien,
misalnya KTP/SIM
4 Apakah Petugas membandingkan wajah pasien dengan
gambar/foto pada KTP/SIM
5 Apakah Petugas menanyakan keluhan pasien,
6 Apakah Petugas menentukan poli layanan yang sesuai
dengan keluhan pasien,
7 Apakah Petugas menanyakan data pribadi pasien,
seperti Nama, Alamat, Agama, Tempat/Tanggal lahir,
Tanda tangan, Nama orang tua/Suami/Istri dsb,
8 Apakah Petugas mengecek kesamaan data pribadi
pasien dengan data yang ada di KTP/SIM,
9 Apakah Petugas mengisi pada form rekam medis
10 Apakah Petugas menyerahkan data-data yang sudah di
dokumentasi pada rekam medis ke poli layanan yang
sesuai dengan keluhan pasien.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................