PEMBERIAN INFORMASI TENTANG

EFEK SAMPING DAN RISIKO Disahkan oleh

PENGOBATAN Kepala Puskesmas
No Kode :
Terbitan UKP/SOP/177
No.
DAFTAR Revisi : -
PUSKESMAS TILIK Tgl.
SIMPANG Mulai : dr. Romenta Nency
TERITIP Berlaku 11/01/2017 Siagian
Halaman : 1/2

Unit : ..
Nama Petugas : ..
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima rekam medis
pasien dari petugas pendaftaran ?
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk
ke ruang periksa ?
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa ?
4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
fisik) ?
5 Apakah Petugas merumuskan diagnosa
pasien dan rencana asuhan pasien ?
6 Apakah Petugas memberitahukan pada
pasien tentang penyakit dan pengobatan
yang akan dilakukan ?
7 Apakah Petugas menjelaskan mengenai
efek samping dan resiko pengobatan yang
akan dilakukan ?
8 Apakah Petugas member kesempatan
untuk bertanya mengenai pengobatan
yang akan dilakukan ?
9 Apakah Petugas menyiapkan form
informed consent ?
 10 Apakah Petugas menjelaskan isi informed
consent ?
11 Apakah Petugas memberikan kesempatan
kepada pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan
terhadap pengobatan yang akan dilakukan
?
12 Apakah Petugas melakukan tindakan
sesuai dengan rencana (baik tindakan
medis maupun pendidikan kesehatan) ?
13 Apakah Petugas meminta pasien untuk
menandatangani informed consent ?
14 Apakah Petugas mendokumentasikan
kegiatan ?
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

Simpang Teritip ..,
Pelaksana / Auditor