MELIBATKAN PASIEN DALAM

Disahkan oleh
PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
Kepala Puskesmas
No Kode :
Terbitan
No.
DAFTAR Revisi : 00
TILIK Tgl.
PUSKESMAS
Mulai :
SIMPANG dr. Romenta Nency
Berlaku
TERITIP Siagian
Halaman :

Unit : ..
Nama Petugas : ..
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menerima catatan medis
pasien dari petugas pendaftaran,
2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien
untuk masuk ke ruang pemeriksaan,
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa,

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan

fisik,
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
penunjang bila diperlukan,
6. Apakah Petugas melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain untuk
melakukan pemeriksaan penunjang,
7. Apakah Petugas mengidentifikasi masalah
kesehatan yang terjadi pada pasien,
 8. Apakah Petugas memberikan informasi
tentang alternative pengobatan atau
pemecahan masalah kesehatan yang
terjadi pada pasien beserta resiko
terhadap tindakan yang akan diambil,
9. Apakah Petugas memberikan kesempatan
pada pasien untuk memilih alternative
tindakan yang akan dilakukan sesuai
dengan kondisi pasien tanpa
mengabaikan factor biopsikososial
spiritual dan nilai nilai budaya pasien,
10.Apakah Petugas memastikan bahwa
pasien yakin dengan alternative layanan
atau tindakan yang telah dipilih,
11.Apakah Petugas bersama pasien
merencanakan tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan kebutuhan
masing - masing pasien,
12.Apakah Petugas mempersilahkan pasien
untuk memilih petugas yang akan
melakukan tindakan atau layanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien jika
memungkinkan.
Jumlah

Compliance rate (CR) : %

Simpang Teritip ..,
Pelaksana / Auditor