DAFTAR TILIK

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN

MULUT
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 17/10/2018
Mulai Berlaku : 17/10/2018
Halaman :1
PUSKESMAS
MUNJUL MULYADI

Unit : ………………………………………………
NamaPetugas : ………………………………………………
TanggalPelaksanaan : ………………………………………………

No LangkahKegiatan Ya Tidak

Apakah petugas menanyakan identitas pasien?

1

Apakah petugas menanyakan keluhan utama pasien?

2

Apakah petugas menanyakan riwayat penyakit pasien?

3

Apakah petugas melakukan pemeriksaan ekstra oral pasien?

4

Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral pasien?

5

Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan?

6

Apakah petugas mencatat diagnosa pasien?

7

8 Apakah petugas mencatat rencana perawatan?

9 Apakah petugas melakukan informed consent pada pasien?

10 Apakah petugas melakukan pengecekan tensi meter?

11 Apakah petugas menuliskan resep?

Jumlah

……………………………………………
Pelaksana / auditor

………………………………………
NIP : ……………………………