Daftar Tilik

Penyampaian Informasi Ketersediaan Informasi

Unit : ………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………

Tanggal Pelaksana : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menerima pasien dengan ramah
?
2 Apakah petugas menanyakan keperluan pasien
datang ke klinik ?
3 Apakah petugas menunjukan jenis pelayanan
yang dimiliki?
4 Apakah petugas menjelaskan jenis pelayanan
yang sesuai dengan keinginan pasien ?
5 Apakah petugas menanyakan kembali, apakah
informasi yang diberikan sudah di pahami ?

Tingkat kepatuhan : ………………… %

Jakarta, ......................

Petugas Pemeriksa

(…………………………..)
 Daftar Tilik

Alur Pelayanan Pasien

Unit : ………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………

Tanggal Pelaksana : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah pasien datang menuju bagian
pendaftaran untuk mendaftarkan diri ?
2 Apakah petugas menanyakan kepada pasien
berobat menggunakan asuransi atau tidak ? jika
menggunakan asuransi mohon untuk
menunjukan kartunya !
3 Apakah petugas mengecek dan menginput data
pasien di computer?
4 Apakah petugas menanyakan poli apa yang dituju
?
5 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
menunggu terlebih dahulu sebelum melakukan
pengecekan tekanan darah / berat badan ?
6 Apakah petugas mengantarkan rekam medis
pasien ke poli yang dituju ?
7 Apakah dokter melakukan pemeriksaan kepada
pasien dan memberikan rekam medis kepada
petugas ?
8 Apakah dokter memberikan pengantar rujukan
internal untuk pemeriksaan penunjang berupa
cek laboratorium ( jika di perlukan) ?
9 Apakah jika pasien tidak dapat di tangani di klinik,
petugas memberikan pertolongan pertama dan
kemudian pasien di rujuk ?
10 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
melakukan penyelesaian administrasi
pembayan ?
11 Apakah pasien umum/ berbayar, membayar biaya
jasa pelayanan di kasir, sedangkan pasien BPJS
 tidak ke kasir ?
12 Apakah petugas mengarahkan pasien ke Instalasi
Farmasi untuk menerima obat ?
13 Apakah petugas memberitahukan bahwasannya
pasien sudah selesai semua nya dan pulang ?

Tingkat kepatuhan : ………………… %

Jakarta, ....................

Petugas Pemeriksa

(…………………………..)

Daftar Tilik
 Penyampaian Hak Dan Kewajiban Pasien

Unit : ………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………

Tanggal Pelaksana : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menerima pasien dengan ramah
?
2 Apakah petugas menunjukan poster / banner
tentang hak dan kewajiban pasien ?
3 Apakah petugas menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien kepada pasien supaya pasien
lebih mengerti dan memahaminya?

Tingkat kepatuhan : ………………… %

Jakarta, ....................

Petugas Pemeriksa

(…………………………..)

Daftar Tilik
 Pendaftaran Pasien

Unit : ………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………

Tanggal Pelaksana : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tida Tidak Berlaku

k
1 Apakah pasien datang dan menuju bagian
pendaftaran untuk mendaftarkan diri ?
2 Apakah petugas menanyakan apakah pasien
pernah berobat atau pasien baru berobat di
klinik ?
3 Petugas meminta pasien untuk menyerahkan
identitas (KTP, SIM, BPJS).
4 Apakah petugas mengarahkan pasien untuk
mengisi data di rekam medis sesuai KTP/SIM ?
Jika sudah petugas mengecek dan menginput
data pasien di computer?
5 Apakah petugas menerima kartu berobat dari
pasien yang sudah pernah berobat, jika kartu
hilang petugas mengecek data pasien di
computer ?
6 Apakah petugas menanyakan kepada pasien
apakah menggunakan kartu asuransi atau
tidak ? Jika menggunakan asurani mohon
untuk menunjukan kartunya dan menginput ke
computer?
7 Apakah petugas memastikan pasien yang
berkunjung adalah pasien yang sama dengan
yang tertera pada kartu identitas atau kartu
pengenal (KTP, SIM, KARTU BPJS) dengan
menanyakan kembali nama pasien, umur, dan
alamat ?
8 Apakah petugas melakukan pencarian rekam
medis rawat jalan sesuai dengan nomor yang
tertera pada kartu berobat / data yang di
 computer yang berisikan riwayat kesehatan
pasien ?
9 Apakah petugas meminta pasien untuk
menunggu sebelum melakukan pemeriksaan ?
10 Apakah petugas memanggil pasien sesuai
urutan kedatangan, dan mengarahkan pasien
menuju poli yang dituju ?

Tingkat kepatuhan : ………………….. %

Jakarta, ....................

Petugas Pemeriksa

(………………………..)

Daftar Tilik
 Penilaian Kepuasan Pelanggan

Unit : ………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………

Tanggal Pelaksana : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah pelanggan mengunjungi pelayanan
kesehatan ?
2 Apakah pelanggan mendapatkan layanan
kesehatan ?
3 Apakah petugas memberikan kertas formulir
survey kepuasan pelanggan dan saran ?
4 Apakah pelanggan mengisi kertas formulir yang
telah diberikan atau bisa menghubungi nomor
pengaduan yang tertera ?
5 Apakah kertas formulir yang telah diisi dimasukan
ke dalam kotak hasil survey dan saran ?
6 Apakah petugas melakukan tabulasi dan analisis
terhadap hasil survey setiap bulannya ?
7 Apakah petugas menyampaikan hasil laporan
kepada pemimpin ?

Tingkat kepatuhan : ………………… %

Jakarta, ....................

Petugas Pemeriksa

(…………………….)

Daftar Tilik
 Identifikasi Pasien

Unit : ………………………………………………

Nama Petugas : ………………………………………………

Tanggal Pelaksana : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah pasien datang dan menuju bagian
pendaftaran untuk mendaftarkan diri ?
2 Apakah petugas menanyakan apakah pasien
pernah berobat atau pasien baru berobat di
klinik ?
3 Petugas meminta pasien untuk menyerahkan
identitas (KTP, SIM, BPJS).
4 Apakah petugas mengarahkan pasien untuk
mengisi data di rekam medis sesuai KTP/SIM ?
Jika sudah petugas mengecek dan menginput
data pasien di computer.
5 Apakah petugas menerima kartu berobat dari
pasien yang sudah pernah berobat, jika kartu
hilang petugas mengecek data pasien di
computer ?
6 Apakah petugas menanyakan kepada pasien
apakah menggunakan kartu asuransi atau tidak ?
Jika menggunakan asurani mohon untuk
menunjukan kartunya dan menginput ke
computer?
7 Apakah petugas memastikan pasien yang
berkunjung adalah pasien yang sama dengan
yang tertera pada kartu identitas atau kartu
pengenal (KTP, SIM, KARTU BPJS) dengan
menanyakan kembali nama pasien, umur, dan
alamat ?
8 Petugas melanjutkan pelayanan pendaftaran

Tingkat kepatuhan : ………………… %

Jakarta, ....................

Petugas Pemeriksa

(…………………………..)