FORMULIR HAK DAN KEWJIBAN PASIEN

KLINIK BUDHI PRATAMA

HAK PASIEN 14. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Klinik
15. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan klinik terhadap dirinya
1. Pasien berhak memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di 16. Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual
Klinik 17. Pasien berhak menggugat dan menuntut Klinik apabila Klinik di duga memberikan
2. Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil, dan jujur pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi 18. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran/kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undang
4. Pasien berhak memperoleh Asuhan Keperawatan sesuai dengan standar profesi
Keperawatan KEWAJIBAN
5. Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas dapat menentukan pendapat klinis
dan pendapat etisnya, tanpa campur tangan pihak luar 1. Pasien dan Keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib
6. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan Klinik
7. Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari 2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat dalam
kerugian fisik dan materi pengobatannya
8. Pasien berhak atas “Privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data 3. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang
medisnya penyakit yang dideritanya kepada Dokter yang merawat
9. Pasien berhak mendapat Informasi yang meliputi : 4. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua imbalan atas jasa
o Penyakit yang diderita pelayanan Klinik / Dokter
o Tindakan Medik apa yang hendak dilakukan 5. Pasien dan atau penanggungnya berkewajiban memenuhi hal - hal yang telah disepakati
atau perjanjian / persetujuan yang telah ditandatanganinya
o Kemungkinan penyulit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
6. Pasien diwajibkan menghormati petugas. DILARANG membuat gaduh/ berbuat onar di
mengatasinya
area klinik. Segala bentuk tindakan PERSEKUSI, KEKERASAN VERBAL,
o Alternative terapi lainnya
MAUPUN TINDAKAN KEKERASAN FISIK akan kami tindak lanjuti dengan
o Prognosanya
MENGHENTIKAN PELAYANAN, MENGELUARKAN ORANG yang bersangkutan
o Perkiraan biaya pengobatannya
dari area klinik dan melaporkan kepada pihak yang berwajib
10. Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
Jakarta,…………………
11. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
Pasien/ Wali Pasien
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawabnya sendiri, sesudah memperoleh
Informasi yang jelas tentang penyakitnya
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai dengan agama / kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lain
(..…………………………………)
FORMULIR HAK DAN KEWJIBAN PASIEN
KLINIK BUDHI PRATAMA