FORMULARIUM OBAT BPJS KLINIK BPRI GROUP

GOL. NARKOTIKA
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1. CODEIN 10 MG 6 TAB 1600

GOL. ANALGETIK
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 ASAM MEFENAMAT TAB 500 MG 8 TAB 550
2 IBUPROFEN TAB 400 MG 8 TAB 700
3 NATRIUM DIKLOFENAK TAB 50 MG 8 TAB 600
4 PARACETAMOL TAB 500 MG 8 TAB 450
5 FASIDOL SYR (PARACETAMOL 120 MG/5 ML) 1 BOTOL 10350
6 FASIDOL FORTE (PARACETAMOL 650 MG) 6 TAB 1150
7 MELOXICAM TAB 7.5 MG 6 TAB 1700
8 MELOXICAM TAB 15 MG 6 TAB 2000
9 FARSIFEN PLUS (IBUPROFEN, PCT, CAFFEIN) 6 TAB 2000
10 NEUROPYRON (METHAMPIRON, B KOMPLEKS) 6 TAB 1500
11 ESTALEX (EPERISON) 6 TAB 2300

GOL. ANTIALERGI
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 DEXAMETASON INJ 5 MG/ML (IV/IM) 1 CC 8000
2 SIDIADRYL INJ (DIFENHIDRAMIN 10 MG/ML) 1 CC 13500
3 ALLERON (CTM 4 MG) 8 TAB 300
4 LORATADINE TAB 10 MG 6 TAB 900
5 CETIRIZINE TAB 10 MG 6 TAB 1100

GOL. ANTIEPILEPSI/PENENANG
NO. JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 VALISANBE 2 MG (DIAZEPAM) 6 TAB 500
2 VALISANBE 5 MG (DIAZEPAM) 4 TAB 800

GOL. ANTIBAKTERI
NO. JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 AMOXICILLIN TAB 500 MG 8-12 TAB 1150
2 YUSIMOX DRY SYR 125 MG/5 ML (AMOXICILLIN) 1 BOTOL 9200
3 CEFADROXIL CAP 500 MG 8 TAB 1600
4 LOSTACEF SRY SYR 125MG/5 ML (CEFADROXIL) 1 BOTOL 21000
5 FASIPRIM SYR (COTRIMOXAZOLE) 1 BOTOL 15000
6 FLOXIFAR TAB 500 MG (CIPROFLOXACIN) 8 TAB 1300
7 CIPROFLOXACIN TAB 500 MG 8 TAB 1150
8 FARIZOL TAB 500 (METRONIDAZOLE) 12 TAB 900
9 CLINDAMICYN CAP 150 MG 6 TAB 1500
GOL. ANTIFUNGI
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 KETOCONAZOLE TAB 200 MG 10 TAB 1400

GOL. ANTIVIRUS
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 ACYCLOVIR TAB 400 MG 20 TAB 1400

GOL. ANTI ANEMIA DAN VIT. IBU HAMIL

NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 PROFOLAT TAB (ASAM FOLAT 400 MCG) 25 TAB 500
2 FONDAZEN TAB (FEEROSULFAT, ASAM FOLAT, 25 TAB 600
MULTIVITAMIN)

GOL. KOAGULASI
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 PHYTOMENADIONE INJ 2 MG/ML 1 AMP 17000
2 NEXITRA TAB (ASAM TRANEKSAMAT 500 MG) 6 TAB 2300

GOL. DIURETIK
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 FUROSEMID TAB 40 MG 4 TAB 500
2. NEPHROLIT CAPS 1 STP 4000

GOL. WASIR
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 AMBEVEN 1 STP 18000

GOL. ANTIDIABETES
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 GLIBENCLAMID TAB 5 MG 5 TAB 500
2 METFORMIN TAB 500 MG 15 TAB 450
3 METFORMIN TAB 850 10 TAB 750

GOL. KORTIKOSTEROID
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 DEXANEL TAB (DEXAMETASON 0,5 MG) 10 TAB 550
2 PREDNISON TAB 5 MG 8 TAB 800

GOL. ANTIHIPERTENSI
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 CAPTOPRIL TAB 12.5 MG 10 TAB 400
2 CAPTOPRIL TAB 25 MG 10 TAB 550
3 AMLODIPINE TAB 5 MG 6 TAB 1500
GOL. KARDIOVASKULAR
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 DIGOXIN TAB 0.25 MG 6 TAB 550
2 ISOSORBID DINITRAT (ISDN) TAB 5 MG 6 TAB 400

GOL. ANTIAGREGASI PLATELET

NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 ASPILET TAB (ASAM ASETIL SALISILAT 80 MG) 4 TAB 1300

GOL. EXPECTORANT, ANTITUSIV, DECONGESTAN

NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 BROCON TAB (PCT500, DMP10, 8 TAB 1400
PHENYLEPHRIN10, CTM2)
2 FLUTROP TAB (PSEUDOEPHEDRINE, 8 TAB 1500
TRIPOLYDINE)
3 ELSIRON TAB (PCT650, GG100, PPL15, CTM2) 8 TAB 900
4 LODECON FORTE TAB (PCT600, GG50, DMP15, 8 TAB 1400
PPL 2.5, CTM1)
5 COLFIN/PIMACOLIN SYR (PCT125, GG50, 1 BOTOL 16500
AMMONIUM125, EPHEDRINE2, CTM1)
6 DEXTRAL TAB (GG50, DMP10, PPL15, CTM1) 8 TAB 1200
7 DEXTRAL FORTE TAB (GG75, DMP15, PPL15, 8 TAB 1400
CTM2)

GOL. MUKOLITIK
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 AMBROXOL TAB 30 MG 6 TAB 1400
2 AMBROXOL SYR 15MG/5 ML 1 BOTOL 8500
3 ITRASAL SYR (OBH) 1 BOTOL 6000
4 OBH AFI 1 BOTOL 4000

GOL. ANTIASMA
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 SALBUTAMOL TAB 2 MG 10 TAB 1400
2 VELUTIN NEBU (SALBUTAMOL 2,5 MG @4ML) 2 CC 12000
3 NACL 3% 10 TETES 500

GOL. ANTIEMETIK
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 VESVERUM TAB (DOMPERIDON 10 MG) 8 TAB 1000
2 VESVERUM/ DOM SYR 60 ML (DOMPERIDON 5 1 BOTOL 9200
MG/ 5ML)
3 OMEDRINAT TAB (DIMENHIDRINAT 50 MG) 8 TAB 700
GOL. ANTIVERTIGO/MIGRAIN
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 BETAHISTIN MESYLATE TAB 6 MG 8 TAB 1700
2 FLUANRIZINE TAB 5 MG 3 TAB 3300

GOL. SPASMOLIDIK
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 SPASMINAL TAB (METHAMPYRONE500, 6 TAB 1000
PAPAVERIN25, BELLADONNA10)

GOL. SALURAN CERNA

NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 LOKEV CAP (OMEPRAZOLE 30 MG) 6 TAB 1400
2 ZANTIVAR TAB (RANITIDINE 150 MG) 6 TAB 1000
3 ANTASIDA DOEN TAB 8 TAB 300
4 TRIANTA SYR (AlOH, MgOH, SIMETICONE) 1 BOTOL 8500
5 LAXANA TAB (BISACODIL 5 MG) 6 TAB 800
6 RANITIDINE INJ 50 MG 1 AMP 6300

GOL. ANTIDIARE
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 LOPAMID TAB (LOPERAMIDE 2 MG) 4 TAB 1500
2 LACTO-B (LACTOBACILUS) 2 SACH 8500
3 AKITA (ATTAPULGITE600, PECTINE50) 8 TAB 1300
4 KAOTIN SYR (KAOLIN, PECTIN) 1 BOTOL 7700
5 ZINK 5 TAB 1650

GOL. MULTIVITAMIN
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 NEURODEX TAB 4 TAB 1500
2 VIT. B KOMPLEK LOZ 10 TAB 400
3 VIT. B1 LOZ 5 MG 10 TAB 150
4 VIT. B6 LOZ 10 MG 10 TAB 500
5 VIT. B12 LOZ 50 MG 10 TAB 200
6 VIT. C LOZ 25 MG 10 TAB 400
7 KALK NELCO (KALK 500 MG) 10 TAB 500

GOL. TETES MATA/ TETES TELINGA

NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 ERLAMICETIN PLUS TETES MATA 1 BOTOL 20300
(CHLORAMPHENICOL, DEXAMETASONE)
2 ERLAMICETIN TETES MATA 1 BOTOL 13000
(CHLORAMPHENICOL)
 3 ERLAMICETIN SALEP MATA 1 TUBE 9300
(CHLORAMPHENICOL)
4 ERLAMICETIN TETES TELINGA 1 BOTOL 10300
(CHLORAMPHENICOL)
5 CARBO GLYCERIN 1 BOTOL 11000

GOL. SALEP
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 NISAGON (BETHAMETHASONE + NEOMYCIN) 1 TUBE 12600
2 BETHAMETHASONE 1% CREAM 1 TUBE 5000
3 HYDROCORTISONE 1 % 1 TUBE 9000
4 HYDROCORTISONE 2,5% 1 TUBE 10300
5 GENALTEN CREAM 5 MG (GENTAMICIN SULFAT) 1 TUBE 5200
6 MICONAZOLE CREAM 1 TUBE 10500

GOL. SARIAWAN
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 GOM 1 BOTOL 5000

GOL. KONTRASEPSI
NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 ANDALAN IUD 1 PCS 35000
2 DEPOPROGESTIN INJ 1 VIAL 12000

GOL. VAKSIN IMUNISASI ANAK

NO JENIS OBAT JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 VAKSIN CAMPAK 0.5 CC 38000
2 VAKSIN BCG 0.1 CC 69300
3 VAKSIN POLIO 2 TETES 62500
4 VAKSIN HEPTITIS B UNIJEK 0.5 CC 82000
5 VAKSIN PENTABIO 0.5 CC 40000

KETENTUAN:
1. BATAS PLAFON RP. 28.000,00
2. DALAM SATU RESEP HANYA BOLEH SATU SYRUP
3. VITAMIN SYRUP TIDAK DI COVER
4. FORMULARIUM INI BERSIFAT FLEKSIBEL (BILA KEMUNGKINAN ADA OBAT BARU ATAU OBAT
YANG LEBIH EFEKTIF)
 PAKET OBSERVASI BPJS
PAKET KOLIK ABDOMEN
NO JENIS OBAT/ALKES JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 SPUIT 3 CC/ 5 CC 1 PCS 4500
2 RANITIDIN INJEKSI 1 AMP 6300
3 SUPRAFENID SUPP (KETOPROFEN) 1 PCS 20000

PAKET MUAL MUNTAH

NO JENIS OBAT/ALKES JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 SPUIT 3 CC/ 5 CC 1 PCS 4500
2 METOCLOPERAMIDE INJEKSI 1 AMP 11000
3 RANITIDINE INJEKSI 1 AMP 6300

PAKET ALERGI
NO JENIS OBAT/ALKES JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 SPUIT 3 CC/ 5 CC 1 PCS 4500
2 SIDIADRYL INJ (DIFENHIDRAMIN 10 MG/ML) 1 AMP 13500
3 DEXAMETASON INJ 5 MG/ML (IV/IM) 1 AMP 8000

PAKET EMERGENCY
NO JENIS OBAT/ALKES JUMLAH MAKSIMAL HARGA SATUAN
1 STESOLID RECTAL 5 MG 1 PCS 34000
2 STESOLID RECTAL 10 MG 1 PCS 51000
3 EPHINEPRINE INJEKSI 1 AMP 14000

KETENTUAN:
1. BATAS PLAFON RP. 28.000,00
2. MAKSIMAL 2 JENIS OBAT