Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Widal

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menyiapkan plate widal dala
m keadaan bersih dan kering?
2 Apakah petugas meneteskan reagen suspen
si antigen salmonella Thypi O, AO, BO, CO,
H, AH, BH, CH 80 µL pada masing-masing ar
ea pada plate widal?
3 Apakah petugas menambahkan serum atau p
lasma 80 µL dihomogenkan dan diputar
± 1 menit?
4 Apakah petugas melihat ada tidaknya aglutin
asi?
5 Apakah petugas melakukan prosedur titrasi ji
ka menemukan hasil positif?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Nilai Kritis

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas mengulangi pemeriksaan set
iap mendapat hasil kritis?
2 Apakah petugas laboratorium melaporkan ha
sil pemeriksaan yang masuk kategori kritis ke
Dokter Patologi Klinik?
3 Apakah petugas melakukan validasi dan verifi
kasi lalu melaporkan kepada Dokter Penangg
ung jawab Pasien (DPJP)?
4 Apakah petugas melaporan hasil kritis via tele
pon/lisan?
5 Apakah petugas memberi tanda tebal (Bold)
pada lembar hasil pemeriksaan, hasil yang kri
tis?
6 Apakah petugas mendokumentasikan hasil kr
itis di buku laporan hasil kritis?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik
 SOP Pelayanan di Luar Jam Kerja

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Dokter melakukan anamnesa tentang
pemeriksaan laboratorium terhadap pasien?
2 Apakah paramedis (Perawat atau Bidan) men
ghubungi petugas laboratorium di BP Gedong
perihal pemeriksaan laboratorium yang dimint
a dokter?
3 Apakah petugas laboratorium BP Gedong me
mberikan arahan tentang pengambilan dan p
engumpulan sampel sesuai dengan perminta
an dokter tersebut?
4 Apakah Paramedis (Perawat atau Bidan) jaga
melakukan prosedur pengambilan darah sesu
ai arahan petugas BP Gedong?
5 Apakah sampel yang di peroleh di kirim ke B
P Gedong oleh kurir beserta formulir perminta
an laboratorium?
6 Apakah petugas laboratorium BP Gedong me
nerima sampel dari kurir lalu melakukan pem
eriksaan seusai formulir permintaan laboratori
um?
7 Jika hasil sudah selesai, apakah petugas BP
Gedong mengirim hasil laboratorium melalui
email atau WA kepada petugas jaga di Klinik
Pratama Restu Ibu Pejaten?
 8 Apakah petugas jaga di klinik Restu Ibu Pejat
en mencetak hasil, lalu diberikan ke pasien u
ntuk segera di bawa ke dokter pengirim?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi Dan Tindak Lanjut
Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas laboratorium membuat surat
permintaan laporan kinerja pada akhir tahun?
2 Apakah bagian perencanaan melakukan anali
sis dan evaluasi dengan rencana kerja awal
tahun?
3 Apakah petugas lab membuat laporan hasil e
valuasi?
4 Apakah pimpinan mengesahkan laporan hasil
evaluasi?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Masa Perdarahan

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas membersihkan anak daun te
linga dengan alkohol swab dan membiarkan k
ering dengan sendirinya?

2 Apakah petugas menusuk pinggir anak daun

telinga dengan lanset sedalam ± 2mm?

3 Apakah petugas menjalankan stop watch, jika

melihat darah mulai keluar?

4 Apakah petugas menghisap tetesan darah ya

ng keluar tiap 30 detik memakai tisu dan menj
aga jangan sampai menekan kulit pada waktu
menghisap darah tersebut?
5 Apakah petugas menghentikan stop watch pa
da waktu darah tidak dapat diisap lagi dan m
encatat waktunya?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Masa Pembekuan

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menyediakan 4 tabung di dal
am rak?

2 Apakah petugas melakukan pengambilan dar

ah vena dengan spuit 5 cc dan pada saat dar
ah kelihatan masuk ke dalam spuit, petugas
menjalankan stop watch?
3 Apakah petugas mengangkat jarum dari spuit
dan mengalirkan perlahan-lahan 1 ml darah k
e dalam tiap tabung yang dimiringkan?

4 Apakah petugas mengangkat tabung pertama

dari rak setiap 30 detik dan memiringkan untu
k melihat terjadinya pembekuan? Dan apakah
dalam hal ini petugas menjaga jangan sampai
tabung lainnya tergoyang?

5 Apakah petugas juga memeriksa tabung ked

ua setiap 30 detik terhadap adanya pembeku
an, setelah darah dalam tabung pertama me
mbeku dan mencatat waktunya?

6 Apakah petugas melakukan tindakan yang sa

ma berturut-turut dengan tabung ketiga dan k
eempat serta mencatat juga waktunya?

Tingkat kepatuhan : …………… %

 Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Hematology Analyzer RAYTO - 7600S

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menekan tombol power pad
a bagian belakang alat?

2 Apakah petugas menunggu alat self running

selesai?

3 Apakah petugas menghomogenkan darah ED

TA?
4 Apakah petugas memasukkan darah pada pr
obe alat Rayto 7600S?
5 Apakah petugas menunggu running sampel?
6 Apakah petugas mengambil hasil print out?
7 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister laboratorium?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Fotometer Intherma

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
yang akan digunakan?
2 Apakah petugas mengubungkan stop kontak
alat fotometer dengan sumber listrik?
3 Apakah petugas menyalakan alat dengan me
nekan tombol ON?
4 Apakah petugas membiarkan alat selama 3 m
enit untuk startup / pemanasan sampai munc
ul tulisan initializing pada alat?
5 Apakah petugas menekan flush untuk mainte
nance of day / mencuci alat?
6 Apakah muncul MENU UTAMA?
7 Apakah petugas mengklik sample testing lalu
muncul beberapa jenis pemeriksaan?
8 Apakah petugas memilih pemeriksaan kimia k
linik yang diinginkan dengan menekan tanda
panah atas atau bawah misal SGOT, SGPT,
GLUKOSA, dll. Lalu menekan ENTER?
9 Apakah petugas mengikuti perintah dilayar al
at fotometer?
10 Apakah setelah selesa melakukan pemeriksa
an, petugas mematikan alat dengan cara, klik
tanda panah di pojok kanan atas?
11 Apakah pada alat akan muncul perintah untu
k mencuci alat?
12 Apakah petugas kemudian menekan tombol
 dibelakang alat untuk mematikan alat?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Kalibrasi dan Validasi Instrumen

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah manajer teknis melakukan identifikasi
instrument yang berpengaruh langsung pada
hasil pengujian dan membuat jadwal kalibrasi
dan validasi untuk peralatan?
2 Apakah petugas memberi label pada intstrum
ent yang sudah dikalibrasi dan divalidasi?
3 Apakah petugas mencatat hasil kalibrasi dan
validasi di dalam buku inventaris?
4 Apakah bila memungkinkan, setelah diberi la
bel sekurang-kurangnya enam bulan sekali p
etugas melakukan pengecekan?
5 Apakah apabila pengecekan menghasilkan nil
ai penyimpangan yang lebih besar dari kalibr
asi sebelumnya, petugas melakukan kalibrasi
dan validasi ulang oleh institusi yang berkom
peten?
6 Apakah petugas mencatat data hasil pengece
kan di dalam buku inventaris?
7 Apakah petugas, juga melakukan kalibrasi un
tuk standar acuan dan bahan acuan?
8 Apakah petugas merekaman bahan standar a
cuan dan bahan acuan disimpan dalam buku
inventaris?
9 Apakah petugas inventaris melaksanakan pe
ncatatan dan pelaporan?
Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Kerangka Acuan Program Keselamatan / Keamanan Laboratorium

Unit : ………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas merencanakan kegiatan kes
ehatan dan keselamatan kerja di laboratoriu
m?
2 Apakah petugas melakukan pengorganisasia
n kegiatan keselamatan kerja laboratorium?
3 Apakah petugas menyusunan garis besar pe
doman keamanan kerja di laboratorium?
4 Apakah petugas melaksanakan orientasi bim
bingan dan penyuluhan?
5 Apakah petugas melakukan pelatihan praktik
keamanan kerja laboratorium?
6 Apakah petugas melakukan pencegahan mel
uasnya bahaya yang ditimbulkan?
7 Apakah petugas melakukan penanggulangan
resiko kerja di laboratorium?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi Petugas

Unit : ………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas laboratorium memperlakuka
n setiap spesimen sebagai bahan infeksius?
2 Apakah petugas laboratorium memakai APD
(jas lab, masker, handscoen, safety glass/kac
a mata, memakai alas kaki tertutup) selama b
ekerja?
3 Apakah petugas laboratorium memakai jas la
b yang bersih secara terus menerus selama b
ekerja di laboratorium?
4 Apakah petugas laboratorium mencuci tanga
n secara higienis dan menyeluruh sebelum d
an setelah selesai melakuan aktifitas laborato
rium?
5 Apakah petugas laboratorium melepaskan baj
u proteksi sebelum meninggalkan ruangan la
boratorium?
6 Apakah petugas laboratorium tidak makan, mi
num atau merokok di tempat kerja?
7 Apakah petugas laboratorium selalu member
sihkan area kerja?
8 Apakah petugas laboratorium segera member
sihkan apabila ada tumpahan?
9 Apakah petugas laboratorium melaporkan per
alatan yang rusak atau pecah kepada penang
gung jawab laboratorium?
10 Apakah petugas laboratorium menempatkan t
as/kantong/tempat sampah di tempat yang tel
ah ditentukan?
Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Laju Endap Darah (LED)

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menyiapkan semua alat dala
m keadaan bersih dan kering?
2 Apakah petugas mengisi Na-citrat 3,8 % dan
1,6 cc darah EDTA kemudian dicampur hingg
a homogen?
3 Apakah petugas memasukkan campuran dar
ah EDTA dan Na-citrat 3,8% pada tabung we
stergreen kaca sampai tanda batas 0?
4 Apakah petugas mengelap bagian luar tabun
g dengan tisu?
5 Apakah petugas meletakkan tabung westergr
een pada rak westergren dengan posisi tegak
lurus?
6 Apakah petugas melakuan pendiaman selam
a 1 jam dan melakukan pembacaan dengan
melihat tinggi kolom plasma pada miniskus pl
asma bagian bawah yang berbatasan dengan
permukaan buffycoat

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa
 ( ………………………… )

Daftar Tilik

Monitoring, Hasil monitoring, Rapat-Rapat Mengenai Monitoring Pelakasana Pela

yanan Laboratorium

Unit : ………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah tim lab melakukan rapat bulanan?
2 Apakah petugas menentukan tujuan evaluasi
ketetapan waktu sasaran dan tempat pelaksa
naan dengan merumuskan masalah?
3 Apakah petugas menentukan jenis pembahas
an yang akan dimonitoring?
4 Apakah petugas menentukan model evaluasi
sesuai dengan tujuan pemantauan?
5 Apakah petugas merencanakan personal eva
luasi?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan/Keamanan Kerja,Bukti

Pelaksanaan Program Orientasi

Unit : ………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Tim Mutu membuat rencana orientasi
prosedur/praktek keselamtan kerja?
2 Apakah Tim Mutu memberikan orientasi
prosedur keselamatan kerja kepada petugas
laboratorium?
3 Apakah Tim Mutu membuat pelaporan bukti
pelaksanaan orientasi?
4 Apakah Tim Mutu melaporkan kepada kepala
puskesmas hasil pelaksanaan orientasi
pelatihan prosedur dan praktek keselamatan
kerja?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

Sop Pelabelan Reagen

Unit : ………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menerima reagen dari unit p
engurus/pengadaan reagen?
2 Apakah petugas memeriksa reagen yang did
apat dengan melihat tahun kadaluarsanya, ke
layakan kondisi fisik reagen?
3 Apakah petugas membuat label berwarna dis
esuaikan dengan tahun penerimaan?
4 Apakah petugas menulis tanggal penerimaan
dan tanggal kadaluarsa reagen pada label?
5 Apakah petugas menempelkan label yang su
dah dibuat pada botol reagen?
6 Apakah petugas mencatat jumlah reagen dan
jenisnya di buku stok barang?
7 Apakah petugas merapikan dan meletakkan r
eagen di tempatnya?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

Pelaporan Program Keselamatan Dan Pelaporan Insidens, Bukti Pelaporan

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan kegiatan kesela
matan pasien di unit Laboratorium?
2 Apakah petugas bekerja sesuai panduan kes
elamatan pasien di Klinik Pratama Restu Ibu
Pejaten?
3 Apabila terjadi suatu insiden (kejadian nyaris
cidera / kejadian yang tidak diharapkan), apa
kah petugas segera menindak lanjuti (dicega
h/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat
yang tidak diharapkan?
4 Setelah ditindaklanjuti, apakah petugas seger
a membuat laporan insiden pasien di unit lab
oratorium dengan mengisi laporan insiden pa
da akhir laporan kerja/shift pada atasan lansu
ng?
5 Apakah petugas melakukan evaluasi terhada
p upaya keselamatan pasien yang telah dilak
ukan?
6 Apakah petugas melakukan upaya perbaikan
jika ada yang harus diperbaiki?
7 Apakah petugas mendokumentasikan tindaka
n perbaikan dalam buku bukti pelaksaan perb
aikan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

 Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pelatihan Dan Pendidikan Untuk Prosedur Baru Bahan Berbahaya,

Peralatan Baru

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah penanggungjawab laboratorium men
ginstruksikan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya dan peralat
an baru?
2 Apakah petugas laboratorium mengikuti pelati
han dan pendidikan untuk prosedur baru, bah
an berbahaya dan peralatan baru?
3 Apakah petugas laboratorium melaporkan ke
pada penanggungjawab laboratorium bahwa
pelatihan dan pendidikan untuk prosedur bar
u, bahan berbahaya dan peralatan baru telah
dilaksanakan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

Pemantapan Mutu Internal

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memberi penjelasan kepada
pasien mengenai persiapan dan tindakan yan
g hendak dilakukan sebelum spesimen di am
bil?
2 Apakah petugas penerimaan spesimen mem
eriksa kesesuaian antara spesimen yang diter
ima dengan formulir permintaan pemeriksaan
dan mencatat kondisi fisik spesimen pada sa
at diterima?
3 Apakah petugas mengengelola spesimen ses
uai persyaratan, kondisi penyimpanan spesim
en sudah tepat, penanganan spesimen sudah
benar untuk pemeriksaan-pemeriksaan khusu
s?
4 Apakah petugas menyimpan beberapa spesi
men yang tidak langsung diperiksa dengan m
emperhatikan jenis pemeriksaan yang akan di
periksa?
5 Apakah petugas memeriksa reagen sesuai sy
arat yang berlaku, masa kadaluarsa tidak terl
ampaui, cara pelarutan dan pengenceran sud
ah benar?
6 Apakah petugas melakukan kalibrasi dan pe
meliharaan alat-alat laboratorium secara terat
ur dan terjadwal dan memastikan wadah spes
imen harus tetap terjaga kebersihannya dan ti
dak terkontaminasi?
7 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan
dan melakukan validasi hasil serta memberik
an interprestasi hasil sampai dengan pelapor
an?
Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

Pemantapan Mutu Eksternal

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas PME melakukan pemeriksaa
n dengan menggunakan peralatan/reagen/me
tode yang digunakan di laboratorium?
2 Apakah petugas mencatat hasil/nilai yang dite
rima dari petugas PME?
3 Apakah petugas mengevaluasi hasil/nilai untu
k mencari penyebab-penyebab dan mengam
bil langkah-langkah perbaikan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemantauan Penggunaan APD

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah koordinator memantau penggunaan
APD saat pemeriksaan di laborat secara berk
ala?
2 Apakah koordinator memantau pelaksanaan
cuci tangan dengan sabun sesuai SPO atau
belum?
3 Apakah koordinator memantau prosedur pela
ksanaan desinfeksi meja pemeriksaan?
4 Apakah koordinator memantau pelaksanaan
ketentuan makan, minum dan merokok di dal
am ruangan laboratorium?
5 Apakah koordinator memantau penggunaan j
as laborat sesuai standar?
6 Apakah koordinator memastikan semua petu
gas laborat menggunakan sarung tangan?
7 Apakah koordinator memastikan petugas labo
ratorium menggunakan masker?
8 Apakah koordinator memastikan semua petu
gas laborat memahami dan dapat menghinda
ri bahaya infeksi?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Darah Samar

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menyiapkan FOB Rapid Test
dan feses segar?
2 Apakah petugas membuka tutup tabung kole
ksi FOB Rapid Test dan ambil sampel feses d
engan stik yang tersedia di dalam tabung kol
eksi FOB Rapid Test?
3 Apakah petugas memasukkan kembali stik ke
dalam tabung koleksi FOB Rapid Test, lalu m
engocoknya sampai rata?
4 Apakah petugas memegang tabung tegak lur
us dan mematahkan pipet diatas tutup tabun
g?
5 Apakah petugas memasukkan 3 tetes
campuran tersebut ke dalam lubang sampel?
6 Apakah petugas membaca hasil dalam 5
menit?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Narkoba

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menyiapkan urin segar?
2 Apakah petugas menyelupkan strip (Ampheta
min, THC, Morfin) pada urin pasien?
3 Apakah petugas membaca hasil dalam 5 men
it & tidak boleh lebih dari 10 menit?
4 Apakah petugas memperhatikan hasil yang te
rtera pada masing-masing stik?
5 Apakah petugas mencatat hasil?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

Penerapan Manajemen Risiko Lab,Bukti Pelaksanaan Menejemen Risiko, Identifi

kasi Risiko, Analisis Dan Tindak Lanjut Risiko

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menggunakan jarum semprit
dengan sistim mengunci untuk mencegah
tusukan dari terlepasnya jarum semprit?
2 Apakah petugas menggunakan alat suntik
yang sekali pakai?
3 Apakah petugas mematikan sentrifuse dan
jangan dibuka selama 30 menit, jika diduga
ada tabung yang pecah saat sentrifugasi?
4 Apakah petugas menggunakan handscoen
dan sarung tangan yang tebal untuk
mengambil forsep atau pecahan untuk
mencegah penularan spesimen yang
infeksius?
5 Apakah petugas menggunakan pipet
otomatis dan tidak menggunakan pemipetan
mulut karena dapat menyebabkan
tertelannya organisme pathogen?
6 Apakah petugas menggunakan masker guna
melindungi terhirupnya partikel
mikroorganisme pathogen?
7 Apakah petugas menggunakan jas laborat
yang telah terstandart?
8 Apakah petugas menggunakan sterilisator
pada alat laboratorium untuk menghindari
kontaminasi mikroorganisme yang pathogen?
9 Apakah petugas menggunakan insenator
untuk penanganan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium?
10 Apakah petugas melakukan desinfektan
sebelum dan sesudah pemeriksaan
laboratorium?
Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pengambilan Darah Vena

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pendekatan pasi
 en dengan tenang dan ramah, usahakan pasi
en senyaman mungkin?
2 Apakah petugas menjelaskan maksud dan tuj
uan tentang tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah petugas meminta pasien meluruskan
lengannya, pilih tangan yang banyak melakuk
an aktivitas?
4 Apakah petugas meminta pasien untuk meng
epalkan tangannya?
5 Apakah petugas memasangkan torniquet kir
a-kira 10 cm diatas lipatan siku?
6 Apakah petugas memilih bagian vena median
a cubiti atau cephalica?
7 Apakah petugas melakukan perabaan (palpa
si) untuk memastikan posisi vena?
8 Jika vena tidak teraba, apakah petugas mela
kukan pengurutan dari arah pergelangan ke s
iku, atau kompres hangat selama 5 menit pad
a daerah lengan?
9 Apakah petugas membersihkan kulit pada ba
gian yang akan diambil dengan alkohol swab
dan biarkan kering?
10 Apakah petugas menusuk bagian vena deng
an posisi lubang jarum menghadap ke atas?
11 Setelah volume darah dianggap cukup, apak
ah petugas minta pasien membuka kepalan t
angannya?
12 Apakah petugas letakan alkohol swab di temp
at suntikan lalu segera lepaskan / tarik jarum
dan menekan alkohol swab beberapa saat lal
u plester selama ± 15 menit?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Pengambilan Darah Kapiler

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pendekatan pasi
en dengan tenang dan ramah, usahakan pasi
en senyaman mungkin?
2 Apakah petugas menjelaskan maksud dan tuj
uan tentang tindakan yang akan dilakukan?
3 Apakah petugas membersihkan area yang ak
an ditusuk memakai alkohol swab dan biarka
n sampai kering dengan sendirinya?
4 Apakah petugas memegang bagian yang aka
n ditusuk supaya tidak bergerak dan tekan se
dikit supaya rasa nyeri berkurang?
5 Apakah petugas menusuk dengan cepat me
makai lanset steril?
6 Apakah petugas menusuk ujung jari dengan
arah tegak lurus pada garis-garis sidik jari, bil
a memakai anak daun telinga apakah petuga
s menusuk di pinggirnya? Apakah tusukan cu
kup dalam supaya darah mudah keluar dan p
etugas tidak menekan-nekan jari atau telinga
 itu untuk mendapat cukup darah?
7 Apakah petugas membuang tetes darah yang
pertama keluar mamakai tisu dan menggunak
an tetesan berikutnya untuk pemeriksaan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas menjauhkan petugas yang ti
dak berkepentingan dari lokasi tumpahan?
2 Apakah petugas mengupayakan pertolongan
bagi petugas yang mengalami cidera?
3 Jika tumpahan berupa bahan yang mudah ter
bakar, apakah petugas segera mematikan se
mua sumber api, gas dalam ruangan atau de
kat dengan ruangan laboratorium, dan matika
n listrik?
4 Apakah petugas menggunakan alat pelindun
g diri seperti, jas praktek, sarung tangan kare
t, sepatu bot, kaca mata pelindung/google?
5 Apakah petugas berupaya agar tidak menghir
up bau dari bahan yang tertumpah?
6 Apakah petugas menyalakan kipas penghisa
p (exhaust fan) atau buka ventilasi ruangan s
eperti jendela atau pintu?
7 Apakah petugas membersihkan tumpahan m
enggunakan kain lap atau kertas pembersih?
8 Apakah petugas menyimapan bahan berbaha
ya yang mudah terbakar sperti methanol haru
s disimpan di tempat yang aman, jauh dari pe
ngaruh panas, kelembaban, interaksi dengan
 wadah dan interaksi dengan bahan lainnya?
9 Apakah petugas tidak menyimpan bahan ber
dasarkan abjad karena dapat menyebabkan
bahan yang seharusnya tidak tercampur berd
ekatan dengan satu sama lain?
10 Apakah petugas menyimpan bahan beracun
di ruangan dingin dan berventilasi, jauh dari b
ahaya kebakaran dan bahan yang mungkin b
ereaksi. Bahan harus tertutup rapat dengan w
adah khusus?
11 Apakah petugas menyediakan alat pelindung
diri seperti, pakaian pelindung, masker, sarun
g tangan dan google di dekat bahan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pengelolaan Limbah

Unit : ………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah PT. AEI menyediakan tempat untuk li
mbah medis (yang kuat, tahan bocor dan tert
utup)?
2 Apakah PT. AEI menyediakan safety box /te
mpat sampah khusus benda tajam (spuit, jaru
m, ampul, vakutainer)?
3 Apakah petugas lab memasukkan sampah m
edis ke tempat sampah berlogo sampah medi
s dan tutup kembali, sedangkan sampah ben
da tajam dimasukkan ke safety box yang ters
edia?
4 Apakah petugas cleaning sevice membawa k
e tempat penampungan sementara yang lebi
h kuat dengan syarat lokasi penyimpanan be
bas banjir?
5 Apakah PT. AEI mengambil sampah medis y
ang ditampung, menimbang dan menghitung
nilai nominal untuk pembayaran?
6 Apakah Bagian Keuangan CV. Restu Ibu Gru
p membayar sejumlah nominal sesuai berat ti
mbangan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa
 ( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pengelolaan Reagen

Unit : ………………………………………………………..
Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas Lab mengecek persediaan y
ang akan habis?
2 Apakah petugas lab mencatat dan melaporka
n reagen yang akan habis kepada Koordinato
r Lab?
3 Apakah petugas lab memeriksa kembali lapor
an yang diberikan?
4 Apakah petugas mengajukan pemesanan rea
gen kebagian pengadaan barang?
5 Apakah petugas laboratorium memeriksa rea
gen yang dating?
6 Apakah petugas Memeriksa keadaan kemasa
n reagensia?
7 Apakah petugas mencatat pada kartu stok?
8 Apakah petugas memeriksa tanggal kadaluar
sa reagen yang datang dan menyimpan sesu
ai dengan prosedur penyimpanan yang terter
a didalam kemasan reagen?
9 Apakah petugas memeriksa suhu kulkas tem
pat penyimpanan reagen agar sesuai dengan
syarat penyimpanan reagen?
10 Apakah petugas melakukan kontrol kadaluars
a?
Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa
 ( ………………………… )

Daftar Tilik

Pengendalian Mutu Laboratorium

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan prosedur pemeri
ksaan sesuai pedoman petunjuk pemeriksaan
yang telah ditetapkan?
2 Apakah petugas melakukan pengelolaan rea
gen sesuai dengan prosedur yang telah diteta
pkan untuk menjamin mutu dan kwalitas pem
eriksaan laboratorium?
3 Apakah petugas melakukan kalibrasi dan vali
dasi yang digunakan untuk periksaan laborat
orium secara berkala dan berkesinambunga
n?
4 Apakah petugas melakukan PMI (Pemantapa
n Mutu Internal) dengan control. Apakah petu
gas mengikuti dan melaksanakan PME (Peng
endalian Mutu Eksternal)?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri Petugas Laboratorium

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas laboratorium menyiapkan ala
t pelindung diri (APD)?
2 Apakah petugas laboratorium mencuci tanga
n terlebih dahulu sebelum menggunakan AP
D?
3 Apakah petugas laboratorium memakai jas la
boratorium yang terstandar?
4 Apakah petugas laboratorium memakai mask
er sesuai standar?
5 Apakah petugas laboratorium memakai sarun
g tangan saat pemeriksaan?
6 Apakah petugas laboratorium melepas semu
a APD sesuai dengan prosedur?
7 Apakah petugas laboratorium melakukan cuci
tangan dengan sabun sesuai ketentuan cuci t
angan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas laboratorium mengetahui sta
ndar ketepatan waktu yang sudah di tetapkan
atau di tentukan pada pemeriksaan laboratori
um?
2 Apakah petugas laboratorium melakukan per
olehan sampel untuk pemeriksaan laboratoriu
m sesuai dengan ketepatan waktu yang suda
h di tentukan?
3 Apakah petugas laboratorium melakukan peni
laian dari evaluasi pengambilan sampel, pem
eriksaan laboratorium sampai penyerahan ha
sil pemeriksaan laboratorium kepada pasien?
4 Apakah petugas laboratorium melakukan tind
ak lanjut dari hasil evaluasi,sesuai dengan ke
sepakatan dan persetujuan koordinator labor
atorium?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Pemantauan Waktu Penyampain Hasil Pemeriksaan Laboratorium Untuk P

asien Urgent atau Gawat darurat (Cito)

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas lab mengetahui adanya hasil
kritis setelah melakukan pemeriksaan pada s
pesimen?
2 Apakah petugas lab memastikan hasil lab ter
sebut dengan melakukan duplo?
3 Apakah petugas lab berkonsultansi dengan d
okter SpPK mengenai hasil tersebut?
4 Apakah petugas lab segera mengeluarkan ha
sil lab tersebut setelah dapat persetujuan dari
dokter SpPK?
5 Apakah petugas lab segera melaporkan hasil
lab tersebut kepada dokter pengirim yang ber
sangkutan?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

Sop Perbaikan, Bukti Pelaksanaan Perbaikan

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah laboratorium melakukan kerja sama d
engan pihak service alat?
2 Apakah alat segera diperbaiki oleh teknisi ap
abila ditemukan penyimpangan setelah kalibr
asi?
3 Setelah diperbaiki dan dikalibrasi kembali teta
p ada penyimpangan, apakah alat tersebut di
anggap rusak dan tidak bisa dipakai lagi lalu
kemudian mengajukan pembelian alat baru?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Hitung Jumlah Leukosit

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

 1 Apakah petugas memipet larutan Turk seban
yak 200 ul dan memasukkan ke dalam tabun
g reaksi, lalu membuang 10 ul?
2 Apakah petugas memipet darah EDTA seban
yak 10 ul dan memasukkan ke dalam tabung l
alu membilas pipet 2-3 kali?
3 Apakah petugas menghomogenkan dan men
diamkan larutan tersebut selama 3-5 menit?
4 Apakah petugas meneteskan larutan tersebut
pada bilik hitung neubauer improved?
5 Apakah petugas membaca pada mikroskop
dengan pembesaran 10x dan menghitung
jumlah leukosit dalam 4 kotak W?
6 Apakah petugas melakukan perhitungan?
7 Apakah petugas mencatat hasilnya?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Hitung Jumlah Trombosit

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas memiipet larutan Rees Ecker
sebanyak 1.000 ul dan memasukkan ke dala
m tabung reaksi?
2 Apakah petugas memipet darah EDTA seban
yak 5 ul dan memasukkan ke dalam tabung la
lu membilas pipet 2-3 kali?
3 Apakah petugas menghomogenkan dan me
ndiamkan larutan tersebut selama 3-5 menit?
4 Apakah petugas menghomogenkan kembali
larutan tersebut, lalu meneteskan pada bilik
hitung neubauer improved?
5 Apakah petugas memasukkan bilik hitung pa
da cawan petri yang tertutup dan lembab, da
n meginkubasi selama 10 menit?
6 Apakah petugas membaca pada mikroskop d
engan pembesaran 40x, dan menghitung jum
lah trombosit dalam seluruh bidang besar dite
ngah-tengah (1 mm2)?
7 Apakah petugas melakukan perhitungan?
8 Apakah petugas mencatat hasilnya?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan, Pengambilan & Penyimpanan Spesi

men

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah pasien datang ke Klinik Pratama Rest
u Ibu Pejaten dan mendaftar dibagian pendaft
aran (loket) sesuai dengan kebutuhan/unit pel
ayanan yang dituju?
2 Apakah petugas dokter melakukan pemeriksa
an kepada pasien, dan apabila pasien memer
lukan pemeriksaan laboratorium, apakah dokt
er menjelaskan kepada pasien bahwa diperlu
kan pemeriksaan laboratorium?
3 Apakah bila pasien setuju dilakukan pemeriks
aan laboratorium, maka dokter membuat sura
t pengantar untuk pasien yang memerlukan p
emeriksaan laboratorium?
4 Apakah pasien pergi ke ruang laboratorium u
ntuk kemudian menyerahkan surat pengantar
pemeriksaan laboratorium dan diserahkan ke
petugas laboratorium?
5 Apakah petugas laboratorium memeriksa for
mulir permintaan laboratorium yang dibawa ol
eh pasien kemudian menjelaskan kepada pas
ien pemeriksaan apa saja yang akan dilakuka
n?
6 Apakah petugas laboratorium mencatat identi
tas pasien di buku register laboratorium, kem
udian mempersiapkan peralatan untuk penga
mbilan spesimen selanjutnya dilakukan peng
ambilan spesimen?
7 Apakah petugas laboratorium membawa spes
imen yang sudah diambil untuk dilakukan pe
meriksaan?
8 Apakah bila hasil pemeriksaan laboratorium s
udah selesai, petugas laboratorium memberik
an hasil kepada pasien untuk dibawa kembali
 ke dokter yang memberikan formulir perminta
an pemeriksaan laboratorium?
9 Apakah setelah dilakukan pengambilan spesi
men oleh petugas laboratorium, spesimen dib
eri label identitas pasien tersebut kemudian di
bawa ke laboratorium?
10 Apakah petugas laboratorium menerima spes
imen?
11 Apakah petugas laboratorium mencatat di bu
ku penerimaan spesimen?
12 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
ah vena sesuai SOP?
13 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
ah kapiler sesuai SOP?
14 Apakah petugas melakukan pengambilan sa
mpel urin sesuai SOP?
15 Apakah petugas melakukan pengambilan sa
mpel feses sesuai SOP?
16 Apakah petugas laboratorium menyimpan sp
esimen jika pemeriksaan ditunda atau dikirim
ke laboratorium lain?
17 Apakah petugas memperhatikan jenis pemeri
ksaan yang akan diperiksa?
18 Apakah petugas menyiapkan wadah untuk pe
nyimpanan spesimen?
19 Apakah petugas lab menyimpan spesimen ya
ng menggunakan bahan plasma atau serum,
dan plasma atau serum itu dipisah dulu baru
disimpan?
20 Apakah petugas lab memberi bahan pengaw
et pada spesimen yang diperlukan, missal uri
n atau feses?
21 Apakah petugas lab memberi label spesimen
 nama & tanggal penyimpanan?
22 Apakah petugas lab menyimpan spesimen un
tuk pemeriksaan kimia klinik 1 minggu dalam
kulkas?
23 Apakah petugas lab menyimpan spesimen un
tuk pemeriksaan Immunologi 1 minggu dalam
kulkas?
24 Apakah petugas lab menyimpan spesimen un
tuk pemeriksaan Hematologi 2 hari pada suh
u ruang (20ºC)?
25 Khusus untuk pemeriksaan gula darah, apak
ah petugas menyimpan maksimal 2 jam setel
ah pengambilan spesimen?
26 Apakah petugas menyimpan spesimen urin &
feses dalam 2 jam di dalam kulkas?
27 Apakah petugas lab menyimpan formulir per
mintaan lab ditempat tersendiri?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

Pemeriksaan Protein Urin

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas memipet 1 cc urine dan me
masukkan dalam tabung reaksi bersih?
 2 Apakah petugas menambahkan 4 tetes reage
n Asam Sulfosalisilat 20%?
3 Apakah petugas melihat ada tidak nya kekeru
han pada urin?
4 Apakah petugas menginterpretasi hasil
pemeriksaan?
5 Apakah petugas mencatat hasilnya?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Rujukan Laboratorium

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas laboratorium menyiapkan ala
 t dan bahan?
2 Apakah petugas mengisi buku register spesi
men yang akan dikirim secara lengkap (Identi
tas pasien dan kode spesimen)?
3 Apakah petugas laboratorium mengambil spe
simen?
4 Apakah petugas laboratorium menyiapkan pe
ngiriman spesimen?
5 Apakah petugas laboratorium menghubungi k
urir dari laboratorium rekanan untuk melakuk
an pengambilan spesimen?
6 Apakah petugas lab menghubungi lab rekana
n untuk menanyakan hasil pemeriksaan yang
di rujuk?
7 Apakah petugas lab menghubungi pasien unt
uk menginformasikan bahwa hasil pemeriksa
an sudah selesai?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan SGOT

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
ah vena?
 2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lau di centrifuge sampai terben
tuk serum?
4 Apakah petugas melakukan pemipetan blank
o dengan reagen SGOT 500 µ?
5 Apakah petugas melakukan pemipetan sampl
e 50 µ serum dan menambahkan pada reage
nt SGOT 500 µ tadi?
6 Apakah petugas melakukan pembacaan sam
pel pada spektrofotometer Intherma?
7 Apakah petugas mencatat hasil yang keluar?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan SGPT

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
 ah vena?
2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lau di centrifuge sampai terben
tuk serum?
4 Apakah petugas melakukan pemipetan blank
o dengan reagen SGPT 500 µ?
5 Apakah petugas melakukan pemipetan sampl
e 50 µ serum dan menambahkan pada reage
nt SGPT 500 µ tadi?
6 Apakah petugas melakukan pembacaan sam
pel pada spektrofotometer Intherma?
7 Apakah petugas mencatat hasil yang keluar?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Ureum

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
ah vena?
 2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lalu di centrifuge sampai terbe
ntuk serum?
4 Apakah petugas membuat larutan kerja?
5 Apakah petugas pembacaan sampel pada sp
ektrofotometer Intherma?
6 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Kreatinin

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
 ah vena?
2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lalu di centrifuge sampai terbe
ntuk serum?
4 Apakah petugas membuat larutan kerja?
5 Apakah petugas pembacaan sampel pada sp
ektrofotometer Intherma?
6 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Asam Urat

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

 1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
ah vena?
2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lalu di centrifuge sampai terbe
ntuk serum?
4 Apakah petugas membuat larutan kerja?
5 Apakah petugas pembacaan sampel pada sp
ektrofotometer Intherma?
6 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Cholesterol Total

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
ah vena?
2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lalu di centrifuge sampai terbe
ntuk serum?
4 Apakah petugas membuat larutan kerja?
5 Apakah petugas pembacaan sampel pada sp
ektrofotometer Intherma?
6 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Triglicerid

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
ah vena?
2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lalu di centrifuge sampai terbe
ntuk serum?
4 Apakah petugas membuat larutan kerja?
5 Apakah petugas pembacaan sampel pada sp
ektrofotometer Intherma?
6 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan HDL Cholesterol

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar

ah vena?
2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lalu di centrifuge sampai terbe
ntuk serum?
4 Apakah petugas menyiapkan larutan presipita
t?
5 Apakah petugas membuat larutan kerja?
6 Apakah petugas pembacaan sampel pada sp
ektrofotometer Intherma?
7 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan LDL Cholesterol

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pemeriksaan Ch
olesterol Total?
2 Apakah petugas melakukan pemeriksaan Trig
licerid?
3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan HD
L cholesterol?
4 Apakah petugas melakukan perhitungan LDL
Cholesterol?
5 Apakah petugas mencatat hasilnya pada buk
u register?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Tes Kehamilan

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas menyiapkan urin segar?
2 Apakah petugas menyelupkan tes strip urin k
edalam urin selama 30 detik?
3 Apakah petugas membaca hasil setelah 1
menit?
4 Apakah petugas mencatat hasilnya?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Urin Lengkap

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas mencuci tangan dan memak
ai APD (Jas Laboratorium, Masker, Sarung T
angan)?
2 Apakah petugas mengecek kesesuaian identi
tas yang tertera pada label pot urine dan sura
t permintaan pemeriksaan?
3 Apakah petugas mengamati urin secara makr
oskopis meliputi warna, bau, kejernihan?
4 Apakah petugas mencelupkan reagen stik uri
n 10 parameter ke dalam pot urine selama 10
detik?
5 Apakah petugas meletakkan strip urine pada
posisi vertical diatas tissue?
6 Apakah petugas membandingkan area uji rea
gensia strip dengan warna standar pada tem
pat strip?

7 Apakah petugas mengeluarkan hasil uji dala

m 60 detik pasca pencelupan dengan melihat
perubahan warna yang terjadi pada tepi area
uji yang timbul?
8 Apakah petugas menyiapkan tabung sentrifu
ge yang telah diberi tanda untuk membedaka
n sampel yang satu dengan yang lainnya?

9 Apakah petugas membuka pot urine kemudia

n menuang urine kedalam tabung sentrifuge
sebanyak ± 10 ml?

10 Apakah petugas memasukkan tabung kedala

m sentrifuge lalu pusingkan dengan kecepata
n 1500 rpm selama 3-5 menit?

11 Apakah petugas membuang supernatan, dan

memipet sedimen pada object glass kemudia
 n menutup dengan cover glass?

12 Apakah petugas membaca sedimen dibawah

mikroskop dengan pembesaran 10x & 40x?

13 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaa

n?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Feses Lengkap

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas mengamati feses ditempat y
 ang terang, meliputi : warna, bau, konsistensi,
adanya darah, lendir, cacing dan serat?
2 Apakah petugas mengambil spesimen feses
menggunakan ujung lidi dan meletakkan pad
a objek glass yang sudah ditetesi larutan eosi
n 2%?

3 Apakah petugas menutup dengan cover glas

s dan segera memeriksa dibawah mikroskop
dengan pembesaran 10x dan 40x?

4 Apakah petugas mencatat hasilnya?

5 Apakah petugas membuang sisa spesimen d
engan menuangi desinfektan, kemudian dima
sukkan ke dalam tempat sampah medis?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Gula Darah / Glucosa

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas melakukan pengambilan dar
 ah vena?
2 Apakah petugas memasukkan darah ke tabu
ng merah melalui dinding?
3 Apakah petugas menunggu darah membeku t
erlebih dahulu lalu di centrifuge sampai terbe
ntuk serum?
4 Apakah petugas membuat larutan kerja?
5 Apakah petugas pembacaan sampel pada sp
ektrofotometer Intherma?
6 Apakah petugas mencatat hasil pada buku re
gister?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )

Daftar Tilik

SOP Pemeriksaan Golongan Darah

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

 1 Apakah petugas mengambil darah kapiler dar
i ujung jari pasien dengan menggunakan lanc
et?
2 Apakah petugas meneteskan darah kapiler p
ada kartu golongan darah pada tiap kotak ber
beda (kotak A, B, AB dan Rhesus)?
3 Apakah petugas menambahkan 1 tetes Anti
A (warna biru) dan menghomogenkan larutan
pada tetesan darah di kotak A?
4 Apakah petugas menambahkan 1 tetes Anti
B (warna kuning) dan menghomogenkan larut
an pada tetesan darah di kotak B?
5 Apakah petugas menambahkan 1 tetes Anti
AB dan menghomogenkan larutan pada tetes
an darah di kotak AB?
6 Apakah petugas menambahkan 1 tetes Anti
Rhesus dan menghomogenkan larutan pada t
etesan darah di kotak Rhesus?
7 Apakah petugas membaca hasil dengan meli
hat adanya reaksi aglutinasi?
8 Apakah petugas mencatat hasilnya pada buk
u register?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Gula Darah Dengan Glucometer Gluco Dr

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas mengusap ujung jari manis a
tau tengah pasien dengan alkohol swab dan
menunggu kering?
2 Apakah petugas menghidupkan Glucometer
Gluco Dr?
3 Apakah petugas memsukkan stik Gula Darah
Gluco Dr ke alat, tunggu hingga muncil tanda
tetesan darah?
4 Apakah petugas menusuk ujung jari pasien d
engan jarum lancet steril disposable?
5 Apakah petugas meneteskan darah kepada s
tik Gula Darah Gluco Dr sampai terdengar bu
nyi “bib”?
6 Apakah petugas membaca angka yang munc
ul pada LCD alat Glucometer Gluco Dr?
7 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaa
n?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Cholesterol Dengan Alat Family Dr

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

 No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah petugas mengusap ujung jari manis a
tau tengah pasien dengan alkohol swab dan
menunggu kering?
2 Apakah petugas menghidupkan alat Choleste
rol Family Dr?
3 Apakah petugas memsukkan stik Cholesterol
Family Dr ke alat, tunggu hingga muncil tanda
tetesan darah?
4 Apakah petugas menusuk ujung jari pasien d
engan jarum lancet steril disposable?
5 Apakah petugas meneteskan darah kepada s
tik Cholesterol Family Dr sampai terdengar bu
nyi “bib”?
6 Apakah petugas membaca angka yang munc
ul pada LCD alat alat Cholesterol Family Dr?
7 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaa
n?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )
 Daftar Tilik

SOP Asam Urat Dengan Alat Family Dr

Unit : ………………………………………………………..

Nama Petugas : ………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………..

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

 1 Apakah petugas mengusap ujung jari manis a
tau tengah pasien dengan alkohol swab dan
menunggu kering?
2 Apakah petugas menghidupkan alat Asam Ur
at Family Dr?
3 Apakah petugas memsukkan stik Asam Urat
Family Dr ke alat, tunggu hingga muncil tanda
tetesan darah?
4 Apakah petugas menusuk ujung jari pasien d
engan jarum lancet steril disposable?
5 Apakah petugas meneteskan darah kepada s
tik Asam Urat Family Dr sampai terdengar bu
nyi “bib”?
6 Apakah petugas membaca angka yang munc
ul pada LCD alat alat Asam Urat Family Dr?
7 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaa
n?

Tingkat kepatuhan : …………… %

Jakarta, …………………………….

Petugas Pemeriksa

( ………………………… )