Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

INSTRUMEN MONITORING

LABORATORIUM

Disyahkan oleh

Kepala UPTD Puskesmas Lamepayung

Hj. Liya R, SKM, MMKes

NIP. 19711022 199103 2 003

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG
Jalan Aruji Kartawinata No. 21
E-mail : pusklamepayung@yahoo.co.id
KUNINGAN
Kode pos 45511
 INSTRUMEN MONITORING LABORATORIUM
Nama Petugas yang melaksanakan :
Nama Petugas yang memonitoing :
Kegiatan yang dilakukan :
Tanggal pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah petugas melaksanakan informed consent

2. Apakah Waktu tunggu hasil pelayanan Hb ≤ 10 menit

3 Apakah Waktu tunggu hasil pelayanan golongan darah ≤ 10

menit

4 Apakah Waktu tunggu hasil pelayanan protein urin ≤ 5 menit

5 Apakah Waktu tunggu hasil pelayanan tes kehamilan ≤ 5 menit

6 Apakah petugas pelayanan laboratorium sudah ramah

7 Apakah petugas pelayanan laboratorium sudah sesuai dengan

SOP

8 Apakah tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium

9 Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas memakainya

10 Apakah buka pelayanan sudah sesuai dengan peraturan internal

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%

……………………………
…

Pelaksana monitoring

(………………
………………)