Anda di halaman 1dari 3

Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl:

INSTRUMEN MONITORING

PEMERIKSAAN UMUM

Disyahkan oleh

Kepala UPTD Puskesmas Lamepayung

Hj. Liya R, SKM, MMKes


NIP. 19711022 199103 2 003

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMEPAYUNG
Jalan Aruji Kartawinata No. 21
E-mail : pusklamepayung@yahoo.co.id
KUNINGAN
Kode pos 45511
INSTRUMEN MONITORING PEMERIKSAAN UMUM

Nama Petugas yang melaksanakan :


Nama Petugas yang memonitoing :
Kegiatan yang dilakukan :
Tanggal pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak TB.
1. Apakah Pemberi pelayanan dokter ( ≥80%)

2. Waktu pelayanan Ruang Pelayanan Umum ≤ 15 menit

3. Apakah melakukan Penggunaan antibiotik rasional

4. Apakah petugas pelayanan sudah sesuai dengan SOP

5. Apakah di ruangan tersedia APD dan petugas memakainya

6. Apakah buka pelayanan sudah sesuai dengan peraturan internal

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%

………………………………

Pelaksana monitoring

(………………
………………)

Anda mungkin juga menyukai