DAFTAR TILIK

UPTD Puskesmas drg. Triyani Widyawati

Kedurus NIP. 19620101 198903 2 011

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No. Kegiatan Ya Tidak
1 Petugas memberitahu hasil monitoring kepada
pelaksanaan kegiatan
2 Petugas bersama dengan pelaksana melakukan analisa
monitoring kegiatan
3 Petugas bersama dengan pelaksana melakukan
evaluasi kegiatan berdasarkan hasil analisa monitoring
4 Petugas bersama dengan pelaksana membuat rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut sebagai perbaikan
kegiatan UKM
5 Petugas melaporkan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Kedurus hasil monitoring,evaluasi, RTL dan TL serta
hasil kegiatan program UKM
6 Kepala Puskesmas menerima laporan dan
menginstruksikan untuk ditindaklanjuti sebagai
perbaikan
TOTAL YA/TIDAK
Skor maksimal ya/tidak

Compliance Rate :.%

Keterangan Skoring
Ya :
Tidak :

Auditor Auditee

() ()
Email: pkmkedurus@gmail.com