MONITORING KEGIATAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Evy Eko Sunaryati

BANYUDONO I NIP. 196903142007012023

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab program

menentukan sasaran monitoring?
2. Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab program
menentukan tanggal monitoring?
3. ApakahPenanggung jawab program memberi tahu kepada pelaksana
program yang akan dilakukan monitoring?
4. Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab program
melihat/memantau proses pelaksanaan program?
5. Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab program mencatat
hasil monitoring?
6. Apakah Kepala puskesmas memberitahu kepada pelaksana program
tentang hasil monitoring?
7. Apakah Kepala puskesmas dan penanggung jawab program bersama
dengan pelakasana program melakukan analisa hasil monitoring?
Apakah Pelaksana dan penanggung jawab program membuat rencana
tindak lanjut berdasarkan hasil analisa monitoring dan evaluasi untuk
8. perbaikan pelaksanaan program?

Jumlah

CR: …………………………………………%.

Banyudono, ……………………

Pelaksana/auditor