PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN

PROGRAM

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS dr. Evy Eko Sunaryati

BANYUDONO I NIP. 196903142007012023

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak TB.

1. Apakah Penanggung jawab program melakukan identifikasi masalah?

2. Apakah Penanggung jawab program menentukan prioritas masalah dan

membuat analisis masalah?

3. Apakah Penanggung jawab program membuat laporan hasil analisa

masalah kemudian melaporkan hasil analisis masalah kepada kepala
Puskesmas?

4. Apakah Penanggung jawab program bersama dengan kepala

Puskesmas menentukan kegiatan yang akan dilaksanakan?

5. Apakah Penanggung jawab program menentukan format-format yang

akan digunakan?

6. Apakah Penanggung jawab program menyampaikan kegiatan yang

akan dilaksanakan kepada pelaksana program pada saat minilokakarya?
7. Apakah Penanggung jawab program menjelaskan tehnis pelaksanaan
kegiatan kepada pelaksana program pada saat minilokakarya?

Apakah Pelaksana program melaksanakan kegiatan dan

8.
Penanggungjawab program memantau pelaksanaan kegiatan?

9. Apakah Palaksana kegiatan membuat laporan hasil kegiatan dan

mencatat di buku kegiatan harian?

10. Apakah Pelaksana kegiatan melaporkan hasil kegiatan kepada

penanggung jawab program?

11. Apakah Penanggung jawab program menerima laporan hasil kegiatan

dan melakukan rekapitulasi hasil kegiatan program berdasar laporan dari
pelaksana kegiatan?

12. Apakah Penanggung jawab program melakukan evaluasi dan mencatat

hasil evaluasi terhadap kegiatan?

13. Apakah Penanggung jawab program melaporkan hasil evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Puskesmas?
Jumlah

CR: …………………………………………%.

Banyudono, ……………………

Pelaksana/auditor