MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM

NO. Kode :

DAFTAR Terbitan :
TILIK No Revisi :

PUSKESMAS Tgl. Mulai Berlaku :

MEO-MEO Halaman :

Kegiatan Ya Tidak Tidak

No Berlaku

1. Apakah PenanggungJawab Program menentukan kegiatan yang

akan dimonitoring?

2. .Apakah PenanggungJawab Program menentukan waktu

pelaksanaan monitoring?

3. Apakah PenanggungJawab Program menentukan tempat

pelaksanaan monitoring?

4. Apakah PenanggungJawab Program menyiapkan alat tulis dan

cheklis monitoring?
5. Apakah PenanggungJawab Program mendatangi tempat
pelaksanaan kegiatan ?
6. Apakah PenanggungJawab Program mengamati pelaksanaan
kegiatan apakah sudah sesuai dengan rencana kegiatan?
7. Apakah PenanggungJawab Program mengamati pelaksanaan
kegiatan apakah sudah sesuai dengan SPO?
8. Apakah PenanggungJawab Program mengamati respon sasaran
terhadap pelaksanaan kegiatan?
9. Apakah PenanggungJawab Program mengisi checklist monitoring?

10. Apakah PenanggungJawab Program mencatat usulan-usulan dan

sasaran bila ada?
11. Apakah PenanggungJawab Program mendokumentasikan semua
kegiatan?
12. Apakah PenanggungJawab Program menerima laporan hasil
kegiatan program dan menampung usulan-usulan dari pelaksana
program, lintas program dan lintas sektor terkait?
13. Apakah PenanggungJawab Program menganalisa laporan hasil
kegiatan program dibandingkan dengan target yang harus dicapai
dan merekap usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program
 dan lintas sektor terkait

14. Apakah penanggung jawab program melaporkan hasil analisis

kepada kepala puskesmas
15. Apakah penanggung jawab program menindaklanjuti dengan
membuat rencana tindaklanjut(RTL) sesuai arahan dari kepala
puskesmas?
16. Apakah RTL dikonsultasikan dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas?
17. Apakah Penanggungjawab Program menyampaikan Rencana
Tindak Lanjut kepada Pelaksana Program?
18. Apakah PenanggungJawab program mendokumentasikan kegiatan
program ?
CR :………………………%

Pelaksana/ Auditor

(…………………)