No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas
Efi Handayani
Sukasari
6. Diagram Alir -
Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
DAFTAR TILIK
PELAKSANAAN PEMBINAAN
Evaluasi
No. Aspek yang Dikerjakan
Ya Tidak
Apakah Penanggung jawab program melakukan rapat koordi-
1
nasi dengan anggota team pelaksana program.
Apakah Penanggung jawab program menentukan pelaksana
2
program.
Apakah Penanggung jawab program memberikan penjelasan
3 tentang tujuan program kepada anggota team pelaksana
program.
Apakah Penanggung jawab program memberikan penjelasan
4
tentang tahapan pelaksanaan kegiatan program.
Apakah Penanggung jawab program memberikan penjelasan
5 tentang teknis pelaksanaan kegiatan program berdasarkan
pedoman yang berlaku.
Apakah Penanggung jawab program dan anggota team
6 pelaksana program menentukan sasaran program.
Skor Nilai :
Compliance Rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
Tangerang, …………………
Pelaksana/Auditor
(……………….…..)