KOP

Daftar Tilik

Unit : .Promosi Kesehatan...

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

A PERENCANAAN
1. Apakah sudah ada Perencanaan Program dan tersusun
2. Apakah sudah ada usulan untuk tahun N+1 dan RPK yang seuai untuk tahun ini
3. Apakah rencana program ini sudah didokumentasikan dengan baik
Apakah ada Pemenuhan Kebutuhan Masyarakat dalam Rencana?
a. Apakah kebutuhan masyarakat dilakukan? Apakah program ini mendapatkan
hasil ? Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan masyarakat? Apakah
sudah ada bagian/bab analisis kebutuhan masyarakat yang dibuat oleh
Program ini dalam RUK?
4. b. Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan rencana pelaksanaan
kegiatan tahun ini? Bagaimana cara menandai kegiatan tersebut?
c. Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran sudah dilaksanakan tahun
sebelumnya? Apakah dilakukan analisis kebutuhan dan harapan sasaran?
Apa data yg digunakan?

Apakah Rencana Pencegahan Risiko ada? Apakah terintegrasi dalam Rencana

5. Program?

Apakah Identifikasi Peluang Inovasi ada? Apakah rencana mendasar inovasi ada?
6. Bagaimana peluang inovasi dibahas di masyarakat/sasaran?

Apakah Tata Nilai Puskesmas, Tujuan, Sasaran, LP/LS dan perannya sudah
dicantumkan dalam KAK teknis? Apakah sudah ddisosialisasikan pada sasaran?
7.
Bagaimana caranya? Apakah bukti-buktinya sudah didokumentasikan?

B PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan program ini? Apakah SK yang
digunakan untuk membentuk Pengelolaan UKM dan SOP-SOP sudah dikendalikan?
1
Apakah dokumen external, dokumen catatan dan rekaman sudah dikendalikan

Apakah sudah dilakukan Penjadwalan untuk kegiatan-kegiatan program ini?

2 Bagaimana cara melakukan proses penjadwalan?

Apakah sudah ada informasi yang diberikan tentang program ini dan kegiatan-kegiatan
yang dilakukannya? Bagaimana bentuk penyampaian informasi kepada sasaran, LP
3
dan LS.

Apakah sudah dikenali bagaimana akses masyarakat terhadap kegiatan UKM.

Bagaimana cara (alur dan tahapan) dari kegiatannya? Bagaimana metode dan
4
teknologinya?

Apakah sudah disepakati penjadwalan kegiatan dengan masyarakat? Lintas Program?

5 Lintas Sektor? Apakah ada SOP yg mengatur pembuatan kesepakatan?

Apakah sudah ada identifikasi masalah pada saat akses dinilai? Apakah sudah ada
6 penatalaksanaan masalah? Apakah sudah dievaluasi keberhasilan penatalaksanaan
masalah?
 Apakah ada media yg digunakan untuk menjaring dan merespon keluhan? Bagaimana
7 caranya? Apakah sudah ada keluhan yg sudah disampaikan untuk program UKM?
Apakah sudah ditangani dan disosialisasikan bagaimana Tindak Lanjutnya?
Bagaimana pembinaan kepada pelaksana program ini dilaksanakan? Apakah sudah ada
8 penjadwalan pembinaan? Apakah sudah ada informasi kepada Lintas Program? Apakah
sudah dikoordinasikan dengan Lintas Program?
Apakah SK Komunikasi dan Koordinasi sudah ada? SOP-SOPnya? Apakah sudah
9
dibuktikan bagaimana cara melakukan Komunikasi dan Koordinasi
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN
10
PROGRAM
Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring? Bagaimana cara melakukan
monitoring? Siapa yg melakukan monitoring? Bagaimana pengendalian yg dilakukan
1
bila ditemukan permasalahan pada monitoring? Apakah SK dan SOP Monitoring sudah
ada? Sudah digunakan untuk melaksanakan kegiatan?
Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dievaluasi dengan periode tertentu?
2
Bagaimana cara melakukan evaluasi?

JUMLAH

Udanawu,

Auditor Pelaksana/ Auditor

Auditor

(..................................................) (..................................................)
(.....................................................)