IV.

KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

Jenis Kel (Kusus wanita

ART usia
Hubung
Status usia 10-54 thn) ≥ 15 thn ART usia ≥
an Tanggal, Bulan, Tahun,
KELUARGA SEHAT NO NAMA & NIK
Anggota lahir
Umur 1. Pria Perkawi Sedang hamil? Agama 15 thn
nan 1. Ya
RT 2. Wanita 2. Tidak Pendidikan
DATA RUMAH TANGGA DAN ANGGOTA RUMAH TANGGA KS Pekerjaan
I. PENGENALAN TEMPAT (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1. PROVINSI : JAWA TIMUR 3 5 1. Tgl bln

2. Kabupaten/Kota*) : BLITAR 0 5 Bln thn

3. Kecamatan : UDANAWU 0 0 2 Thn

4. Nama Puskesmas : UDANAWU 0 1 2. Tgl bln

5. Desa/Kelurahan*) : RINGINANOM 0 Bln thn

6. RT/RW : RT 0 0 2 RW Thn

7. No. Urut bangunan/rumah : 3. Tgl bln

8. No. urut Rumah Tangga : Bln thn

9. Alamat Rumah : Thn

II. PENGENALAN RUMAH TANGGA 4. Tgl bln

1. Nama Kepala Rumah Tangga Bln thn
2. a. Jumlah ART b. Jumlah ART diwawancara Thn
c. Jumlah ART dewasa (≥15 thn) d. Jumlah ART Usia 10-54 tahun 5. Tgl bln
e. Jumlah ART usia 12-59 bulan f. Jumlah ART usia 0-11 bulan Bln thn
3. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah? Thn
1. Ya 2. Tidak -----> P.5 6. Tgl bln
4. Bila ya, apa jenis sumur airnya terlindungi? (PDAM,sumur pompa, sumur gali terlindungi,mata air terlindung) Bln thn
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka,air sungai,danau/telaga,dll) Thn
5. Apakah tersedia jamban keluarga? 7. Tgl bln
1. Ya 2. Tidak -----> P.7 Bln thn
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset/plengsengan/cemplung/kolam) Thn
1. Ya 2. Tidak (cemplung) 8. Tgl bln
7. Apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)? Bln thn
1. Ya 2. Tidak -----> P.9 Thn
2
8. Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur? Kode kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom
11
1. Ya 2. Tidak ----> BLOK III Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi

9. Apakah ada ART yang dipasung? 1 = Kapala RT 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 6=Konghucu 1 = Tidak pernah sekolah 6 = D1/D2
1. Ya 2. Tidak Diisi sesuai
2 = Istri /Suami 7 = Mertua 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 2 = Belum tamat SD/MI 7 = Diploma 3 ( D3 )
dengan
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 3 = Anak 8 = Famili lain 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 3 = Tamat SD/MI 8 = Strata 2 pekerjaan
sebenarny
1. Nama Pengumpul data 4 = Menantu 9 = Pembantu 4 = Cerai Mati 4 = Hindu 4 = SLTP/Sederajat 9 = Strata 3 a
 sebenarny
a
2. Nama Supervisor ISMANTO.Amd.Kep 5 = Cucu 10 = Lainya 5 = Budha 5 = SLTA/Sederajat 10 = Diploma 4 ( D3 ) /
3. Tanggal pengumpul data (tgl / bln / tahun) - 0 1 9 Halaman 1
 V. KETERANGAN INDIVIDU VI. REKAP HASIL SURVEI KELUARGA SEHAT
GANGGUAN KESEHATAN Sesuai nomor urut IV Keterangan ART dihalaman I NILAI
NO INDIKATOR
BERLAKU UNTUK SEMUA UMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 KEL. INTI KEL. BESAR
1. Apakah Saudara mempunyai Kartu Jaminan Kesehatan atau JKN? 1 Kelyuarga mengikuti program KB
1. Ya 2. Tidak 2 Ibu melahirkan (bersalin) di fasilitas pelayanan kesehatan
2. Apakah Saudara merokok? 3 Bayi usia 0 - 11 bulan diberikan imunisasi lengkap
1. Ya ( setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti) 4 Pemberian ASI Eksklusif bayi 0-6 bulan
BERLAKU UNTUK ART BERUMUR ≥ 15 TAHUN 5 Pemantauan Pertumbuhan Balita (0- 59 bulan)
3. Apakah saudara buang air di jamban? Jika Tidak dimana : 6 Penderita TB paru yang berobat sesuai standart
1. Ya 2. Tidak 7 Penderita Hipertensi yang berobat secara teratur
4. Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih? 8 Penderita gangguan jiwa (schizorpenia) berobat dengan benar
1. Ya 2. Tidak 9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru ? 10 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
1. Ya 2. Tidak --> P.7 11 Mempunyai sarana air bersih
6. Apakah
Bila ya, apakah
Saudarameminum obat TBCbatuk
pernah menderita secara teratur (selama
berdahak 6 bulan)?
≥ 2 minggu disertai satu atau lebih dua gejala: 12 Menggunakan jamban keluarga
dahak bercamopur
1. Ya --> P.8 darah/batuk berdarah, berat badan-->menurun, berkeringat malam hari tanpa
2. Tidak
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
7. INDEK KELURAGA SEHAT
bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan
1. Yadan
fsik, 2. Tidak INDEKS KELUARGA SEHAT
8. demam
Apakah >Saudara
1 bulan?pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi? NILAI INDEKS ≥ 80 % : KELUARGA SEHAT
1. Ya 2. Tidak --> P.10.a NILAI INDEKS 50 - 79 % : KELUARGA PRA SEHAT
9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur? NILAI INDEKS < 50% : KELUARGA TIDAK SEHAT
1. Ya --> P.11 2. Tidak --> P.11
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya 2. Tidak --> P.11 KETERANGAN
Sistole
Hasil pengukuran tekanan darah
Diastole
11 Apakah Saudara menderita Kencing manis. 1. Ya 2. Tidak
12 Apakah Saudara biasa cuci tangan pakai sabun setiap hari?
1. Ya 2. Tidak
13 Apakah Saudara biasa makan buah dan sayur setiap hari?
1. Ya 2. Tidak
14 Apakah saudara memberantas jentik nyamuk dirumah
1. Ya 2. Tidak
15 Apakah saudara melakukan aktifitas fisik setiap hari?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ART WANITA BERSTATUS MENIKAH (USIA10-54 TAHUN) DAN TIDAK HAMIL ATAU ART LAKI-LAKI BERSTATUS MENIKAH (USIA ≥10 TAHUN)
11 Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB?
1. Ya 2. Tidak (Tulis alasan di kolom keterangan)
BERLAKU UNTUK IBU YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA BERUMUR < 12 BULAN
12. Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] ......................................... bersalin di fasilitas kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 7 - 23 BULAN
13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0,
1. Ya BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak)
2. Tidak
BERLAKU UNTUK ANGGOTA KELUARGA BERUMUR 2-59 BULAN
15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1. Ya 2. Tidak DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR Halaman 2