INTRUMEN AUDIT INTERNAL UKM PUSESMAS IDI RAYEUK

Y TIDAK
INTRUMEN AUDIT TIDAK KETERANGA
A TAU
1.Apakah Perencanaan Program sudah dilaksanakan
dengan baik? Apakah Rencana Program sudah tersusun?

2.Apakah usulan untuk tahun N+1 sudah disampaikan

kepada Kepala Puskesmas? Apakah Rencana Program
sesuai RPK tahun ini sudah dibuat?
3.Apakah rencana program ini sudah didokumentasikan
dengan baik?

4.Apakah ada Pemenuhan Kebutuhan Masyarakat dalam

Rencana?
a.Apakah kebutuhan masyarakat dilakukan? Apakah
program ini mendapatkan hasil ? Apakah sudah dilakukan
analisis kebutuhan masyarakat? Apakah sudah ada
bagian/bab analisis kebutuhan masyarakat yang dibuat oleh
Program ini dalam RUK?

b.Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan rencana

pelaksanaan kegiatan tahun ini? Bagaimana cara menandai
kegiatan tersebut?

c.Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran sudah

dilaksanakan tahun sebelumnya? Apakah dilakukan analisis
kebutuhan dan harapan sasaran? Apa data yg digunakan?
1. Apakah Rencana Pencegahan Risiko ada? Apakah
terintegrasi dalam Rencana Program? Bagaimana cara
mengidentifikasikan peluang
2. Apakah Identifikasi Peluang Inovasi ada? Bagaimana
rencana inovasi dibahas di masyarakat/ sasaaran ?
3. Apakah Tata Nilai Puskesmas, Tujuan, Sasaran,
LP/LS dan perannya sudah dicantumkan dalam KAK
teknis? Apakah sudah ddisosialisasikan pada sasaran?
Bagaimana caranya? Apakah bukti-buktinya sudah
didokumentasikan

1.Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan program

ini? Apakah SK yang digunakan untuk membentuk
Pengelolaan UKM dan SOP-SOP sudah dikendalikan?
Apakah dokumen external, dokumen catatan dan rekaman
sudah dikendalikan, simpan
2.Apakah sudah dilakukan penjadwalan untuk kegiatan
kegiatan program ini? Bagaimana proses cara melakukan
jadwal
3.Apakah sudah ada informasi yang diberikan tentang
program ini dan kegiatan-kegiatan yang dilakukannya?
Bagaimana bentuk penyampaian informasi kepada sasaran,
LP dan LS
4.Apakah sudah dikenali bagaimana akses masyarakat
terhadap kegiatan UKM. Bagaimana cara (alur dan
tahapan) dari kegiatannya? Bagaimana metode dan
teknologinya?
5.Apakah sudah disepakati penjadwalan kegiatan dengan
masyarakat? LP? LS? Apakah ada SOP yg mengatur
pembuatan kesepakatan?
6.Apakah sudah ada identifikasi masalah pada saat akses
dinilai? Apakah sudah ada penatalaksanaan masalah?
Apakah sudah dievaluasi keberhasilan penatalaksanaan
masalah?
7. Apakah ada media yg digunakan untuk menjaring dan
merespon keluhan? Bagaimana caranya? Apakah sudah ada
keluhan yg sudah disampaikan untuk program UKM?
Apakah sudah ditangani dan disosialisasikan bagaimana
TLnya?
4. Bagaimana pembinaan kepada pelaksana program ini
dilaksanakan? Apakah sudah ada penjadwalan
pembinaan? Apakah sudah ada informasi kepada LP?
Apakah sudha dikoordinasikan dengan LS?
5. Apakah SK Komunikasi dan Koordinasi sudah ada?
SOP-SOPnya? Apakah sudah dibuktikan bagaimana
cara melakukan Komunikasi dan Koordinasi

3.PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGRAM

1.Apakah kegiatan-kegiatan program sudah

dimonitoring? Bagaimana cara melakukan
monitoring? Siapa yg melakukan monitoring?
Bagaimana pengendalian yg dilakukan bila
ditemukan permasalahan pada monitoring?
Apakah SK dan SOP Monitoring sudah ada?
Sudah digunakan tuk melaksanakan kegiatan?

2.Apakah kegiatan-kegiatan program sudah

dievaluasi dengan periode tertentu? Bagaimana
cara melakukan evaluasi?