PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEMATANG KABAU
Jalan : PAUH – HITAM ULU KM. 42 Desa Pematang Kabau Kecamatan Air Hitam
email : pukesmaspematangkabau@gmail.com

HASIL
NO INSTRUMEN AUDIT
ADA TIDAK
A PERENCANAAN PROGRAM
1. Apakah Perencanaan Program sudah dilaksanakan dengan baik? Apakah
Rencana Program sudah tersusun?
a. RUK (untuk tahun mendatang)
b. RPK (untuk tahun berjalan )
2. Apakah Rencana Program sesuai RPK tahun ini sudah dibuat?
a. Renja Tahunan
b. Renja Bulanan
3. Apakah ada Pemenuhan Kebutuhan Masyarakat dalam Rencana?
a. SOP
b. KAK
4. Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan masyarakat? Apakah sudah
ada bagian/ bab analisis kebutuhan masyarakat yang dibuat oleh Program
ini dalam RUK?
5. Apakah Tata Nilai Puskesmas, Tujuan, Sasaran, LP/ LS dan perannya
sudah dicantumkan dalam KAK teknis?

a. Apakah sudah disosialisasikan pada sasaran ?

b. Bagaimana caranya ?
c. Apakah bukti-buktinya sudah didokumentasikan?

PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM

1. Apakah SK yang digunakan untuk membentuk Pengelolaan UKM dan
SOP-SOP sudah dikendalikan?
a. Apakah dokumen external, dokumen catatan dan rekamam sudah
dikendalikan dan disimpan ?
2. Apakah sudah dilakukan Penjadwalan untuk kegiatan-kegiatan program
ini?
a. Bagaimana cara melakukan proses penjadwalan?
b. Apakah jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran?
3. Apakah sudah ada informasi yang diberikan tentang program ini dan
kegiatan-kegiatan yang dilakukannya?
a. Bagaimana bentuk penyampaian informasi kepada sasaran (LS dan
LP) ?
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGRAM
1. Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring?

2 Siapa yang melakukan monitoring?

3 Bagaimana cara melakukan monitoring ?
4 SK Monitoring ?
5 SOP Monitoring ?
6. KAK Monitoring ?
7. Dokumentasi hasil Monitoring ?
8. Tindak Lanjut hasil Monitoring ?
ABAU
Hitam
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEMATANG KABAU
Jalan : PAUH – HITAM ULU KM. 42 Desa Pematang Kabau Kecamatan Air Hitam
email : pukesmaspematangkabau@gmail.com

Nama Unit yang diaudit : UKM - KIA / Cakupan penanganan komplikasi kebidanan
Auditor : Tim admen ( Yeyet Suhaeti, Wifa Salwana)
Waktu pelaksanaan :
Dokumen/
Standar/ kriteria Fakta
No Daftar Pertanyaan Rekam
audit yang diacu Lapangan
Kegiatan
Apakah terdapat SK
Ada
penaggungjawab pogram?
Apakah terdapat KAK Program
Ada
UKM KIA?
Apakah terdapat SOP program? Ada
Bagaimana Cakupan K1, K4,
Rekam hasil
1 pertolongan nakes, kunjungan
evaluasi kinerja
neonatal?
Indikator kinerja mana yang tidak
2
tercapai?
Jika ada
mengapa indikator tersenbut tidak perbaikan
3
tercapai? melalui proses
PDCA
adakah upaya yang dilakukan untuk
4 mengupayakan pencapaian
indikator kinerja tersebut?
Apakah dilakukan penapisan resiko
5 tinggi
Apakah dilakukan sosialisasi
pemeriksaan kehamilan sedini
6 mungkin?
Apakah dilakukan sweeping ibu
hamil yang tidak diperiksa
7 diposyandu?
Adakah Proses identifikasi
4.1.1 kebutuhan Masyarakat,sasaran
8 untuk program KIA?
Apakah Sudah disusun rencana
kegiatan berdasarkan analisis
9 kebutuhan diatas?
4.1.2 Sudahkan dilakukan identifikasi
10 umpan balik?
 Sudahkan dilakukan
11 pembahasanya?
12 Sudahkan dilakukan Evalusasi?
4.2 Sudahkan dilakukan monitoring
13 pelaksanaan kegiatan?
Sudahkan hasil monitoring
14 dilakukan evaluasi?
Sudahkan dilakkan indentifikasi
4.2.5 masalah dan hambatan
15 pelaksanaan program KIA?
16 Sudahkah dilakukan analisanya?

sudahkah dilakukan RTL perbaikan

17 terhadap masalah yang dianalisa?
NGUN

NG KABAU
amatan Air Hitam

Temuan Rekomendasi
Audit Audit
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEMATANG KABAU
Jalan : PAUH – HITAM ULU KM. 42 Desa Pematang Kabau Kecamatan Air Hitam
email : pukesmaspematangkabau@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL 2018

Nama Unit yang diaudit : UKM - P2P / Cakupan ISPA (Pneumonia)

Auditor : Tim admen ( Yeyet Suhaeti, Wifa Salwana)
Auditee : Bd Rini Apriyani
Waktu pelaksanaan : 30 Mei 2018

Standar/ kriteria audit Dokumen/ Rekam

No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan
yang diacu Kegiatan

Apakah terdapat SK
1 Ada
penaggungjawab pogram?

Apakah terdapat KAK

2 Ada
Program P2P?
Indikator kinerja mana yang
3 ISPA Pneumoni
tidak tercapai ?
Mengapa indikator tersebut Jika ada perbaikan
4
tidak tercapai ? melalui proses PDCA

Apakah terdapat SOP

5 Ada
penanganan Pneumonia ?

Bagaimana penanganan Rekam hasil evaluasi Tidak sesuai

6 sudah dilakukan
pada pneumonia ? kinerja SOP
Adakah upaya yang penyebaran
dilakukan untuk format laporan
7
mengupayakan pencapaian kasus pneumoni
indikator kinerja tersebut ? ke jejaring dan
fasyankes
Apakah dilakukan
8 Sudah dilakukan
penapisan resiko tinggi ?
sosialisasi di
Posyandu
Apakah dilakukan
Sudah dilakukan
sosialisasi tentang
9 sosialisasi di
pneumonia ? Seperti tanda
Posyandu
dan gejala atau penyebab ?
 Apakah dilakukan
kunjungan rumah pada
10
pasien ispa susp
pneumonia ?

Sudah dilakukan

Wilayah mana yang sering

11
terjadi kasus pneumonia ?

kelurahan
Apakah fasyankes dan nagarasari
jejaring seperti posyandu,
Bidan Praktek Swasta atau
12 4.1.1 dokter praktik swasta di
wilayah puskesmas suka
melaporkan kasus tidak semua
pneumonia ?
Adakah Proses identifikasi
kebutuhan Masyarakat
13
untuk mencegah pneumonia
?
Tidak

Apakah Sudah disusun

rencana kegiatan
14
berdasarkan analisis
kebutuhan diatas?
Belum

Sudahkan dilakukan
15 4.1.2
identifikasi umpan balik?
Belum

Sudahkan dilakukan
16
pembahasanya?

Belum
 Sudahkan dilakukan
17
Evalusasi?

Belum

Sudahkan dilakukan
18 4.2 monitoring pelaksanaan sudah dilakukan
kegiatan? melalui kader dan
darbin
Sudahkan dilakukan
identifikasi masalah dan
19 4.2.5
hambatan pelaksanaan
program P2P
Sudah

Sudahkah dilakukan RTL

20 perbaikan terhadap
masalah yang dianalisa?
Belum

Auditee

(………………………………………)
 GUN

NG KABAU
matan Air Hitam

Rekomendasi
Temuan Audit
Audit

Karena tidak
ada pelaporan
dari fasyankes
dan jejaring
didalam gedung
penghitugan
Respirasi tidak
dilakukan, dari Sosialisasi tentang
luar gedung pelaksanaan SOP
tidak ada dan pelaporan
pelaporan ke
pemegang
program
BPS dan dokter
Sosialisasi tentang
praktek swasta
pelaporan kasus
Pneumoni

melaksanakan
penyuluhan
disertai pelaksaan
Belum hasil analisis SMD
dilaksanakan MMD
Tasikmalaya,

Auditor

(………………………………….)

Auditor
(………………………………….)