PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BREBES
Jl. Tritura No. 22 Telp. (0283) 671523 Brebes 52212
Email : pusk.brebes22@gmail.com

INSTRUMENT AUDIT : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (…………………………..)

BULAN :
TIM AUDITOR :
N Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o Audit
PERENCANAAN PROGRAM (P1)
1 Apakah Perencanaan Program sudah dilaksanakan dengan baik? Wawancara
Periksa dokumen
Apakah Rencana Program sudah tersusun?
2 Apakah usulan untuk tahun N+1 sudah disampaikan kepada
Kepala Puskesmas?
Apakah Rencana Program sesuai RPK tahun ini sudah dibuat?
3 Apakah rencana program ini sudah didokumentasikan dengan
baik?
4 Apakah ada Pemenuhan Kebutuhan Masyarakat dalam Rencana?
a. Apakah kebutuhan masyarakat dilakukan?
Apakah program ini mendapatkan hasil ?
Apakah sudah dilakukan analisis kebutuhan masyarakat?
Apakah sudah ada bagian/bab analisis kebutuhan
masyarakat yang dibuat oleh Program ini dalam RUK?
b. Apakah kebutuhan masyarakat dikaitkan dengan rencana
pelaksanaan kegiatan tahun ini?
Bagaimana cara menandai kegiatan tersebut?
c. Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran sudah
dilaksanakan tahun sebelumnya?
Apakah dilakukan analisis kebutuhan dan harapan sasaran?

Apa data yg digunakan?

N Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o Audit
5 Apakah pembahasan umpan balik dari sasaran sudah Wawancara
dilaksanakan tahun sebelumnya? Periksa dokumen
Apakah dilakukan analisis kebutuhan dan harapan sasaran?
Apa data yg digunakan?
6 Apakah Rencana Pencegahan Risiko ada?
Apakah terintegrasi dalam Rencana Program?
Bagaimana cara mengidentifikasikan peluang?
7 Apakah Identifikasi Peluang Inovasi ada?
Apakah rencana mendasar inovasi ada?
Bagaimana peluang inovasi dibahas di masyarakat/sasaran?
8 Apakah Tata Nilai Puskesmas, Tujuan, Sasaran, LP/LS dan
perannya sudah dicantumkan dalam KAK teknis?
Apakah sudah disosialisasikan pada sasaran?
Bagaimana caranya?
Apakah buktinya sudah didokumentasi?
PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM (P2)
1 Apakah sudah ada pendokumentasian kegiatan program ini? Wawancara
Periksa dokumen
Apakah SK yang digunakan untuk membentuk pengelolaan
UKM dan SOP-SOP sudah dikendalikan?
Apakah dokumen external, dokumen catatan dan rekaman sudah
dikendalikan dan disimpan?
2 Apakah sudah dilakukan Penjadwalan untuk kegiatan-kegiatan
program ini?
Bagaimana cara melakukan proses penjadwalan?
3 Apakah sudah ada informasi yang diberikan tentang program ini
dan kegiatan-kegiatan yang dilakukannya?
Bagaimana bentuk penyampaian informasi kepada sasaran, LP
dan LS.
4 Apakah sudah dikenali bagaimana akses masyarakat terhadap
kegiatan UKM?
Bagaimana cara (alur dan tahapan) dari kegiatannya?
Bagaimana metode dan teknologinya?
N Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o Audit
5 Apakah sudah disepakati penjadwalan kegiatan dengan Wawancara
masyarakat? Periksa dokumen
LP? LS?

Apakah ada SOP yg mengatur pembuatan kesepakatan?

6 Apakah sudah ada identifikasi masalah pada saat akses dinilai?

Apakah sudah ada penatalaksanaan masalah?

Apakah sudah dievaluasi keberhasilan penatalaksanaan masalah?

7 Apakah ada media yg digunakan untuk menjaring dan merespon

keluhan?
Bagaimana caranya?

Apakah sudah ada keluhan yg sudah disampaikan untuk program

UKM?
Apakah sudah ditangani dan disosialisasikan bagaimana TLnya?

8 Bagaimana pembinaan kepada pelaksana program ini

dilaksanakan?
Apakah sudah ada penjadwalan pembinaan?

Apakah sudah ada informasi kepada LP?

Apakah sudah dikoordinasikan dengan LS?

9 Apakah SK Komunikasi dan Koordinasi sudah ada? SOP-
SOPnya?
Apakah sudah dibuktikan bagaimana cara melakukan
Komunikasi dan Koordinasi

N Kriteria Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o Audit
PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN PROGRAM (P3)
1 Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring? Wawancara
Periksa dokumen
Bagaimana cara melakukan monitoring?

Siapa yg melakukan monitoring?

Bagaimana pengendalian yg dilakukan bila ditemukan

permasalahan pada monitoring?

Apakah SK dan SOP Monitoring sudah ada?

Sudah digunakan untuk melaksanakan kegiatan?

Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dimonitoring?

2 Apakah kegiatan-kegiatan program sudah dievaluasi dengan

periode tertentu?
Bagaimana cara melakukan evaluasi?
INSTRUMENT AUDIT MENGGUNAKAN CHECKLIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE
RATE SUATU PROSEDUR

NO KEGIATAN (DIISI SESUAI KEGIATAN DALAM YA TIDAK TIDAK

SOP) BERLAKU

TOTAL
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) = Jumlah YA dibagi Jumlah (YA + TIDAK)
X 100%