PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BREBES
Jl. Tritura No. 22 Telp. (0283) 671523 Brebes 52212
Email : pusk.brebes22@gmail.com

INSTRUMENT AUDIT : GIZI

BULAN :
TIM AUDITOR :
N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o
Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
1 Instrument Standar sumber daya (SDM, sarana dan prasarana)
Akreditasi
Bab 2.2
a. Ahli Gizi
Memiliki Ijazah D3 Ahli Gizi Wawancara
Periksa dokumen
Mempunyai STR dan SIK yang masih berlaku

Pelatihan-pelatihan : pencegahan stunting, kecukupan gizi bayi

dan balita

b. Sarana dan Prasarana

Apakah sarana dan prasarana sudah lengkap terpenuhi? Wawancara
Periksa dokumen

Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

2 Instrument SOP yang prioritas
Akreditasi
Bab
Daftar tilik SOP? Wawancara
Periksa dokumen
N Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
o
Capaian kinerja pelayanan
3 Instrument Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis)
Akreditasi
Bab 3.1
Apakah pemberi pelayanan gizi adalah tenaga D3 Gizi terlatih? Wawancara
Periksa dokumen
Apakah ketersediaan pelayanan konsultasi gizi = 100%?

Apakah kepuasan pelanggan ≥80%?

Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit

4 Instrument Terdapat kebijakan untuk jenis pelayanan gizi
Akreditasi
Bab
Adakah SK jenis pelayanan pemeriksaan/konsultasi gizi? Wawancara
Periksa dokumen
INSTRUMENT AUDIT MENGGUNAKAN CHECKLIST UNTUK MENGHITUNG COMPLIANCE
RATE SUATU PROSEDUR

NO KEGIATAN (DIISI SESUAI KEGIATAN DALAM YA TIDAK TIDAK

SOP) BERLAKU

TOTAL
Tingkat Kepatuhan (Compliance Rate) = Jumlah YA dibagi Jumlah (YA + TIDAK)
X 100%