RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang: laboratorium merupakan salah satu unit penunjang yang termasuk dalam UKP, dimana kinerja
laboratorium sangat berpengaruh terhadap keberhasilan pelayanan. Sehingga perlu untuk dilakukan penilaian terhadap
pelayanan yang terdapat dapat laboratorium.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya dan proses pelayanan laboratorium sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKP: Pelayanan laboratorium
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM)
- SOP yang prioritas
- Standar akreditasi
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKP 5-7 5-7
Laboratorium

Admin

Tim Audit Tim 1 (sebutkan Dst

nama)
Tim 2 (sebutkan
nama)
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRI Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(KEGIATAN/ TERIA YANG WAKTU WAKTU
PROSES MENJADI AUDIT I AUDIT II
YANG ACUAN
DIAUDIT)
laboratorium Menilai proses Pelayanan Dr. Imaniar Instrument Wawancara, Check list, Panduan 5 september 5 – 7 Des
pelayanan laboratorium akreditasi 8.1.1 observasi, periksa wawancara sd 7 2017
laboratorium dan 8.1.2 dokumen September
2017
MENGETAHUI, ...................., 20.....
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD
Auditor : dr. Imaniar
Waktu pelaksanaan : 5– 7 September 2017
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit

1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis Jenis-jenis pelayanan telah sesuai Sudah

Puskesmas 8.1.1. pelayanan yang tersedia dengan SK PUB no. dilakukan
di laboratorium sesuai 445.2.8/099/UPTBLUDPKM.G/VII/2016 sesuai dengan
8.1.2 dengan yang ditetapkan jenis-jenis
Tentang jenis-jenis pemeriksaan
pelayanan yang
laboratorium yang tersedia tertuang dalam
SK

Apakah tenaga yang Belum Satu dari 3 Petugas yang

memberikan pelayanan tenaga belum
sesuai dengan standar laboratorium memenuhi
kompetensi belum standar
memenuhi kompetensi
standar harus mengikuti
kompetensi pendidikan lebih
lanjut sesuai
 kompetensi

Apakah pelaksanaan Iya Terdapat satu Petugas yang

interpretasi dilakukan orang petugas belum
oleh petugas yang yang secara memenuhi
terlatih kompetensi standar
belum kompetensi
memenuhi harus mengikuti
kriteria namun pendidikan lebih
telah mengikuti lanjut sesuai
pelatihan kompetensi

Apakah petugas tertib Tidak Petugas tidak Mengingatkan

menggunakan APD menggunakan petugas Agar
APD SOP bekerja sesuai
SOP

2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil Tidak sesuai Penyerahan Mengidentifikasi

lab sesuai dengan hasil hambatan yang
8.1.4 ketentuan yang berlaku laboratorium mungkin terjadi
Belum
Mengingatkan
semuanya
sesuai dengan petugas Agar
SOP ketepatan bekerja sesuai
waktu SOP
penyerahan
hasil
 laboratorim

Apakah pelaporan hasil Tidak sesuai Belum sesuai Mengidentifikasi

lab yang kritis dilakukan dengan SOP hambatan yang
sesuai dengan prosedur mungkin terjadi
yang ditetapkan
Mengingatkan
petugas Agar
bekerja sesuai
SOP

3 8.1.5 Apakah penyimpanan Iya Semua

reagensia memenuhi reagensia telah
ketentuan yang disimpan
ditetapkan Sesuai dengan
SOP
penyimpanan
reagensia

Apakah semua reagensia Iya Semua

diberi label reagensia telah
diberi label
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan pelayanan laboratorium UNIT: UKP Laboratorium

Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1. dan 8.1.2
Kriteria Audit

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Satu dari 3 tenaga Wawancara
laboratorium belum (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
memenuhi standar Dua petugas memiliki ijazah D3 analis,
kompetens Satu orang petugas memiliki ijazah SMAK

Ada sertifikat pelatihan Wawancara

Terdapat satu orang Periksa dokumen/rekaman
petugas yang secara
kompetensi belum
memenuhi kriteria
namun telah mengikuti
pelatihan-pelatihan
 Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :