CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang: (deskripsikanlatarbelakang)

II. Tujuan audit:

Melakukanpenilaianterhadapkesesuaiansumberdaya, proses pelayanan, dankinerjapelayanan UKM dan UKP
sebagaidasaruntukmelakukanperbaikanmutudankinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkanapasaja)
Pelayanan UKP: (sebutkanapasaja)
Administrasimanajemen: (sebutkanapasaja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhansumberdayaterhadapstandarsumberdaya
- Kepatuhan proses pelayananterhadap SOP
 - Capaiankinerjapelayanan
- Kesesuaianterhadapstandarakreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihatlampiran)
VI. Metoda audit:Observasi, wawancara, danmelihatdokumendanrekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standarsumberdaya (SDM, sarana, danprasarana)
- SOP yang prioritas
- Standarkinerja (SPM, standarkinerjaklinis, kejadianinsidenkeselamatanpasien, sasarankeselamatanpasien)
- Standarakreditasi (misalnya: pelayananlaboratorium, pelayananfarmasi, pemberdayaansasaranpadapelayanan UKM,
perencanaankegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioneruntukwawancara (terlampir)
b. Panduanobservasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumenakreditasisesuaipelayanan yang akandiaudit
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 20…….
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
KIA / KB:- ADMEN
- UKM X X X X
- UKP

GIZI DAN USILA: :

- ADMEN X X X X
- UKM
- UKP

PROMKES DAN P2P

- ADMEN X X X X
- UKM
- UKP

Tim Audit Tim 1 Dst

(M.yusuf,
Seri,
Lenasari)
 Contoh

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat pelaksanaan
audit diaudit yang digunakan waktu waktu
sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu Nita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 2015 21 Mei 2015 Desa Sumber sari
dan Anak Sari Posyandu pelaksanaan Desa Karanganyar
Slamet posyandu 5 meja

2 Manajemen Yunita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesmas dan Puskesmas

puskesmas Aniek fasilitas dan tahunan yang telah 2015 September pembantu
David peralatan puskesmas disusun 2015
3 Pelayanan Ridwan Pelayanan obat di Standar akreditasi 12 – 14 Mei 2015 12 – 14 Puskesmas
laboratorium Andre Puskesmas Bab VIII. 1 Agustus 2015
Puskesmas Joni
4 Tim mutu klinis Agus Pelaksanaan program Perencanaan 12 – 20 Juni 2015 12 – 20 Puskesmas
Robi mutu pelayanan program mutu dan November
Candra klinis keselamatan pasien 2015
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Agus Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 2015 25 – 27 Mei Unit pelayanan gawat darurat
Candra screening pasien 2015 puskesmas
gawat darurat
 Contoh
Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai
8.1.2 dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekamkegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
audit
1 Capaian indikator UKM Bagaimana cakupan K1, Lihatrekamhasilevaluasikinerja
KIA K4, Pertolongan Nakes,
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang tidak
tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihatkalauadaupayaperbaikanmelalui
tersebut tidak tercapai proses PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak dikerjakan?
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

 No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Lampiran3: Temuan Audit dan RencanaTindakLanjut
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan
 Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standarakreditasiperencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) danpencapaiankinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

UraianKetidaksesuaian Bukti – BuktiObyektif Metode Audit

Perencanaanbelumdilakukanberdasarkanmasukandarisasarandanlintas Wawancara
sector (jelaskanbukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksadokumen/rekaman
Capairankinerja K1 dan K4 belumsesuaidenganstandar yang
ditetapkan

Bagian 2: Rencanatindaklanjutdarianalisiakarpermasalahan, tindakankoreksidanperbaikandenganwaktu

penyelesaian (Dapatmenggunakanformulirtindkanperbaikanataupencegahan)
AnalisisAkarPermasalahan (Bagaimana/Mengapahalinibisaterjadi?)
(lakukananalisissehinggaditemukanakarmasalahnya……)

Tindakanperbaikandanwaktupenyelesaian :
(sebutkantindakanperbaikan yang akandilakukansesuaidenganakarmasalah, danjelaskankapanakandiselesaikan)

Tindakanpencegahansupayatidakterulang :
(jelaskanupayapencegahan agar masalahtidakterjadilagi)
Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentangrencanakegiatan :

CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No UraianKetidakSesuaian/ Analisisketidaksesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggungjawab Waktu Status
Masalah masalah lanjut penyelesaian Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ………………………………………