IV.Objek audit
1. Pemeliharaan fasilitas dan peralatan puskesmas
2. Pemenuhan kualifikasi dan kompetensi Tenaga Medis
3. Pelaksanaan Posyandu
4. Cakupani immunisasi Campak
5. Cakupan penyuluhan kelompok di Posyandu
6. Pelaksanaan PMI di Laboratorium
7. Kesesuaian resep dengan formularium
8. Kelengkapan dokumen dalam pelaksanaan rujukan
2 Bagian kepegawaian √ √
4 Unit Immunisasi √ √
5 Unit Promkes √ √
Admen
No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat
audit yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Bagian Pemeliharaan Perencanaan 16 Juni 2017 16 Sept Puskesmas
pemeliharaan fasilitas dan tahunan yang 2017
sarpras peralatan telah disusun
puskesmas
2 Bagian Pemenuhan Pola ketenagaan 16 Juni 2017 16 Sept Puskesmas
kepegawaian Kualifikasi dan Puskesmas 2017
kompetensi Tenaga PMK 75 tahun
Medis 2014
Perkonsil
2. Unit Immunisasi Cakupan Immunisasi Pedoman MTBS 25 Juni 2017 25 Sept 2017 Puskesmas
Campak
3. Unit Promkes Cakupan Penyuluhan Pedoman Prmkes 25 Juni 2017 25 Sept 2017 Kelurahan Duku
Kelompok di Puskesmas
Posyandu
Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)
Tanggal: