TIM AUDIT INTERNAL

Penanggung Jawab : dr. Pertiwi Ekarwati

Ketua : dr. Umi Murdiyaningsih
Sekretaris : drg. Denny Adhyawati
Anggota :
1. dr. Dian Megawati
2. Nurul Komariah, Amd.Keb
3. Titin Isnanik, Amd.Keb
4. Nur Khoridah, Amd.Keb
5. Suciati Wijiningrum, SKM
6. Diana Rahmawati, Amd.KL
7. M. Romli, Amd.Kep
8. Sugeng Wahyudi, Amd.Kep
9. Suryaningsih, Amd.Kep
 RENCANA PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

Ruang Lingkup
Seluruh proses pelayanan di Puskesmas Gondangwetan yang meliputi administrasi menejemen,UKP,UKM.

Audit ke Lamanya Audit Tanggal Rencana Audit

1 2 hari Minggu ke 4 Maret 2018

2 2 hari Minggu ke 1 Juni 2018
3 2 hari Minggu ke 2 September 2018
 RENCANA AUDIT INTERNAL ( AUDIT PLAN )
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

No Unit Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/ Tempat

kerja/Sasaran diaudit yang digunakan waktu waktu waktu pelaksanaan
audit sebagai acuan audit I audit II audit III
1 UKM Nurul K  Kelengkapan dokumen PKP,SPM 27 Maret 5 Juni 2018 12 Polindes
Suciati  Pelaksanaan SOP 2018 September Program
Nur K  Indikator mutu 2018 Inovasi
 Sarana penunjang
2 Manajemen drg. Denny  Kelengkapan dokumen Perencanaan tahunan 27 Maret 5 Juni 2018 12 Puskesmas
puskesmas Titin I  Pelaksanaan SOP yang telah disusun 2018 September
 Indikator mutu 2018
 Sarana penunjang
3 Pelayanan dr. Umi M  Kelengkapan dokumen Standar akreditasi 27 Maret 5 Juni 2018 12 Laboratorium
laboratorium M. Romli  Pelaksanaan SOP Indikator mutu 2018 September
Puskesmas Sugeng W  Indikator mutu 2018
 Sarana penunjang
4 Unit gawat dr. Umi M  Kelengkapan dokumen Standar akreditasi 27 Maret 5Juni 2018 12 Unit
darurat M. Romli  Pelaksanaan SOP Standar Triase 2018 September pelayanan
Nurul K  Indikator mutu Indikator mutu 2018 gawat darurat
 Sarana penunjang puskesmas

5 Farmasi Dr.Dian M  Kelengkapan dokumen Standar akreditasi 27 Maret 5 Juni 2018 12 Farmasi
M. Romli  Pelaksanaan SOP Standar farmasi 2018 September
Sugeng W  Indikator mutu 2018
 Sarana penunjang

Instrumen Audit Internal

Unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Gondangwetan
Auditor : dr. Umi M, M. Romli, Sugeng W
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan
dokumen dokumen dalam ruangan
Apakah jenis-jenis pelayanan
yang tersedia di laboratorium
sesuai dengan yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai
SOP Prosedur
Apakah pembuangan limbah
medis laborat sesuai SOP
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
 dengan prosedur yang
ditetapkan
Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi ketentuan
yang ditetapkan
Apakah semua reagensia diberi
label
3 Indikator Apakah pengambilan sample
mutu dan penyerahan hasil lab sudah
tepat waktu ( 60 menit)
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana
penunjang penunjang sudah sesuai dengan
kebutuhan dalam pelayanan

Instrumen Audit Internal

Unit yang diaudit : Unit Gawat Darurat Puskesmas Gondangwetan
Auditor : dr. Umi. M, M. Romli, Nurul K
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan
dokumen dokumen dalam ruangan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah ada prosedur triase ?
2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai SOP
SOP Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Apakah pembuangan limbah
medis sesuai SOP
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
3 Indikator Apakah petugas UGD adalah
mutu petugas yang bersertifikat
(BLS/PPGD/GELS/ALS) yang
 masih berlaku
Bagaimana Kelengkapan
Pengisian Informed concent
dalam 24 jam setelah
pelayanan
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana
penunjang penunjang sudah sesuai dengan
kebutuhan dalam pelayanan
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : Unit Farmasi Puskesmas Gondangwetan
Auditor : dr. Umi, M. Romli, Sugeng W
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan
dokumen dokumen dalam ruangan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah tersedia daftar
formularium obat puskesmas
Apakah penataan obat sesuai
sistem FIFO dan FEFO
2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai
SOP prosedur
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Apakah pembuangan limbah
medis sesuai SOP
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
Apakah pemberian obat
disertai label obat yang jelas
sesuai SOP
Bagaimana pelaksanaan
penanganan obat
kadaluarsa( inventarisasi,
pemusnahan, pengembalian ke
 GFK)
3 Indikator Apakah petugas pemberi
mutu layanan farmasi adalah
apoteker/asisten apoteker
Apakah waktu tunggu
pelayanan obat racikan , 5
menit
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana
penunjang penunjang sudah sesuai dengan
kebutuhan dalam pelayanan
(ruangan AC, kartu stok obat,
dll)
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : UKM Puskesmas Gondangwetan
Auditor : Nurul K, Suciati W,Nur K
Waktu pelaksanaan :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Temuan audit Rekomendasi

lapangan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan K1,
UKM KIA K4, Pertolongan Nakes,
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang mana
Mengapa indikator
tersebut tidak tercapai
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance rate Amati 12
pelaksanaan ANC ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
ibu hamil check list) diperiksa
ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : Administrasi manajemen Puskesmas Gondangwetan
Auditor : drg. Denny, Titin I, Diana R
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan dokumen dalam
dokumen ruangan
Apakah tenaga sesuai dengan standar
kompetensi
Bagaimana kelengkapan laporan manajemen
puskesmas
Bagaimana kelengkapan laporan keuangan
dan bendahara barang
Apakah setiap kebijakan sudah tertuang
dalam SK
2 Pelaksanaan Apakah kegiatan administrasi manajemen
SOP sesuai Prosedur
Bagaimana pelaksanaan sistem kepegawaian
di puskesmas
Apakah pembuangan limbah medis sesuai
SOP
Apakah petugas tertib dalam sistem
pelaporan sesuai SOP
Bagaimana pelaksanaan pelaksanaan
pengendalian dokumen
3 Indikator Bagaimana pencapaian/cakupan kegiatan
mutu tahun lalu dan visualisasinya
Apakah RUK dan RPK telah tersusun
Bagaimana pelaksanaan minilokakarya
bulanan dan minilokakrya tribulan lintas
sektor, sesuai dengan jadwal
 Bagaimana kelengkapan arsip kepegawaian
Apakah sudah membuat DUK
Apakah ada uraian tugas tan tupoksi setiap
petugas
Bagaimana pelaksanaan orientasi
kepegawaian
Apakah sudah tersedia kartu inventaris di
setiap ruangan
Bagaimana pemeliharaan sarana prasarana
di puskesmas
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana penunjang
penunjang sudah sesuai dengan kebutuhan dalam
pelayanan
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : Loket, RM
Auditor : drg. Denny, Diana, Suciati
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan dokumen dalam
dokumen ruangan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar kompetensi
Apakah ada Standar Operasional Prosedure

2 Pelaksanaan Apakah pelayanan pendaftaran dan RM

SOP sesuai SOP
Bagaimana pelaksanaan penyampaian
informasi
Apakah Pelaksanaan identifikasi pasien
sesuai SOP
Apakah petugas tertib menggunakan APD
3 Indikator Waktu pelayanan pendaftaran pasien baru
mutu tidak lebih dari 5 menit
Penyampaian Informasi pada Penguna
Layanan
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana penunjang
penunjang sudah sesuai dengan kebutuhan dalam
pelayanan
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : Poli Gigi
Auditor : dr. Umi, M. Romli, Suryaningsih
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan dokumen dalam
dokumen ruangan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar kompetensi
Apakah ada Standar Operasional Prosedure

2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai SOP

SOP Bagaimana pelaksanaan monitoring
Pelaksanaan pemberian anastesi dan
tindakan
Apakah pembuangan limbah medis sesuai
SOP
Apakah petugas tertib menggunakan APD
3 Indikator Rasio gigi tetap yang di tambal terhadap gigi
mutu yang dicabut
Kelengkapan pengisian rekam medis
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana penunjang
penunjang sudah sesuai dengan kebutuhan dalam
pelayanan
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : R. Pemeriksaan Umum
Auditor : drg. Denny, dr. Umi, Sugeng
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan dokumen dalam
dokumen ruangan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar kompetensi
Apakah ada Standar Operasional Prosedure

2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai SOP

SOP Bagaimana Pelaksanaan penyusunan
rencana layanan
Apakah pembuangan limbah medis sesuai
SOP
Apakah petugas tertib menggunakan APD
3 Indikator Pemberi layanan adalah dokter dan/atau
mutu paramedis yang mendapatkan pendelegasian
wewenang
Rujukan non spesialistik
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana penunjang
penunjang sudah sesuai dengan kebutuhan dalam
pelayanan
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : Poli KIA-KB, MTBS
Auditor : Dr. Dian M, Suryaningsih, Titin I
Waktu pelaksanaan :

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan dokumen dalam
dokumen ruangan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar kompetensi
Apakah ada Standar Operasional Prosedure

2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai SOP

SOP Bagaimana Pelaksanaan penyusunan
rencana layanan
Apakah pembuangan limbah medis sesuai
SOP
Apakah petugas tertib menggunakan APD
3 Indikator Pemberi Layanan KIA adalah Dokter dan
mutu atau Bidan terlatih
Bagaimana Kelengkapan Pengisian Rekam
medis
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana penunjang
penunjang sudah sesuai dengan kebutuhan dalam
pelayanan
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : PONED - R.Persalinan
Auditor : dr. Dian, Nurul K, Titin I
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan dokumen dalam
dokumen ruangan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar kompetensi
Apakah ada Standar Operasional Prosedure

2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai SOP

SOP Apakah pelaksanaan penanganan Kasus
persalinan sesuai SOP
Apakah pembuangan limbah medis sesuai
SOP
Apakah petugas tertib menggunakan APD
3 Indikator Penatalaksanaan Pre Eklampsia Sesuai SPO
mutu Kejadian kematian ibu karena persalinan
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana penunjang
penunjang sudah sesuai dengan kebutuhan dalam
pelayanan
Instrumen Audit Internal
Unit yang diaudit : Rwat Inap, Gizi
Auditor : dr. Dian, Suryaningsih, Diana
Waktu pelaksanaan :
No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
audit
1 Kelengkapan Bagaimana kelengkapan dokumen dalam
dokumen ruangan
Apakah tenaga yang memberikan pelayanan
sesuai dengan standar kompetensi
Apakah ada Standar Operasional Prosedure

2 Pelaksanaan Apakah pelayanan sesuai SOP

SOP Bagaimana pelaksanaan rujukan dan
pemulangan pasien
Apakah pembuangan limbah medis sesuai
SOP
Apakah petugas tertib menggunakan APD
3 Indikator Visite Pasien Rawat Inap dilakukan oleh
mutu dokter
Kelengkapan Pengisian rekam medik dalam
24 jam
4 Sarana Apakah sarana dan prasarana penunjang
penunjang sudah sesuai dengan kebutuhan dalam
pelayanan