RENCANA AUDIT

Puskesmas Parigi tahun 2018

No Unit kerja/Sasaran Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Auditor Tanggal/ Auditor Tempat pelaksanaan
audit diaudit yang digunakan waktu waktu
sebagai acuan audit I audit II
1 BP Gigi Mutu pelayanan BP Indikator Mutu BP 13 Februari 2018 Ratna Dwi 2 Agustus Juni Poli gigi Puskesmas
gigi gigi 2018 Parigi
2 KIA/Imunisasi Pelayanan SOP pelayanan 14 Februari 2018 Drg.Rina 2 Agustus Ratna Dwi Ruang KIA/imunisasi
KIA/imunisasi 2018 Puskesmas Parigi
Mutu pelayanan KIA Indikator mutu KIA
3 BP Umum Pelayanan BP Umum SOP pelayanan 15 Februari 2018 Drg. Intan 15 Agustus Drg. Rina BP Umum Puskesmas
2018 Parigi
Mutu pelayanan BP Indikator mutu BP
umum umum
4 Unit Gawat Darurat Sarana dan Permenkes 75 thn. 15 Februari 2018 Drg. Intan 15 Agustus Yeyen UGD Puskesmas Parigi
prasarana UGD 2018

Mutu pelayanan UGD Indikator mutu

UGD
5 Laboratorium Pelayanan Standar akreditasi 2 Maret 2018 Dr. Risa 2 September Drg.Intan Lab. Puskesmas Parigi
laboratorium di Bab VIII. 1 2018
Puskesmas
6 Farmasi Pelayanan farmasi di Standar akreditasi 3 Maret 2018 Drg. Intan 3 September Drg. Intan Apotek Puskesmas
Puskesmas Bab VIII.2 2018 Parigi
7 Rawat Inap Sarana dan SOP pemberian 5 April 2018 Dr. Risa 5 Oktober Dr. Ayu Ranap Puskesmas
Prasarana dan SKP obat kepada pasien 2018 Parigi
8 Kamar Bersalin Pelayanan SOP sterilisasi alat 6 April 2018 Drg. Intan 6 Oktober Dr.Fatmi Kamar bersalin
SOP APN 2018 Puskesmas Parigi
9 Loket pendaftaran Pelayanan Standar akreditasi 11 Mei 2018 Drg. Intan 11 November Rida Agustina
dan rekam medis Bab VIII 2018
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Laboratorium

Auditor : drg. Intan Kusuma Devi
Waktu pelaksanaan : 7 September 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Dokumen/ rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 Standar akreditasi Apakah dilakukan evaluasi SOP penilaian Ada SOP penilaian Evaluasi penilaian Lakukan evauasi
Puskesmas terhadap ketepatan waktu ketepatan waktu ketepatan waktu ketepatan berkala dan lakukan
8.1.2 penyerahan hasil pemeriksaan penyerahan hasil, penyerahan hasil penyerahan hasil pencatatan
laboratorium? hasil evaluasi dan dilakukan terakhir
tindak lanjut evaluasi bulan Juni
Apakah tersedia kebijakan dan SK dan SOP Ada SK dan SOP - -
prosedur pemeriksaan di luar pelayanan diluar jam pelayanan diluar jam
jam kerja? kerja kerja
Apakah tersedia prosedur SOP kesehatan dan Ada SOP keselamatan - -
kesehatan dan keselamatan keselamatan kerja kerja
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
petugas laboratorium?
Apakah tersedia prosedur SOP pengelolaan Ada SOP pengelolaan - -
pengelolaan bahan berbahaya bahan berbahaya limbah
dan beracun dan limbah medis dan beracun
hasil pemeriksaan laboratorium SOP pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
Apakah dilakukan SOP pengelolaan Ada monitoring Monitoring terkakhir Lakukan monitoring
pemantauan/monitoring dan limbah pengelolaan limbah di bulan Agustus secara berkala dan
tindak lanjut terhadap didokumentasikan
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
2 8.1.6 Apakah dilakukan kalibrasi atau SOP kalibrasi, bukti Ada SOP kalibrasi -
validasi instrumen/alat ukur pelaksanaan
tepat waktu dan oleh pihak yang kalibrasi (jadwal
kompeten kalibrasi)
3 8.1.7 apakah terdapat kebijakan dan SK dan SOP tentang Ada SK dan SOP -
prosedur tertulis tentang penanganan dan
penanganan dan pembuangan pembuangan bahan
bahan berbahaya berbahaya
4 Indikator mutu Kelengkapan tanda tangan Buku monitoring Ada buku monitoring Tanda tangan pasien Lakukan
pasien pada saat pengambilan mutu mutu ada tp sebagian tidak pendokumentasian
hasil ada dengan baik
Pencegahan dan control Buku monitoring Ada buku monitoring Masih ada yang tidak Lakukan pencatatan
infeksi : kepatuhan hand mutu hand higiene terisi dengan baik
higene dan APD Observasi
Tidak ada kejadian kesalahan Buku identifikasi KTD Ada buku identifikasi - -
identitas pasien pada saat
pengambilan hasil
5 SKP 1 Apakah petugas melakukan Observasi Petugas melakukan Petugas menanyakan -
identifikasi pasien sebelum identifikasi sebelum nama lengkap dan
tindakan melakukan tanggal lahir pasien
pemeriksaan
Apakah petugas melakukan hand Observasi Petugas melakukan - -
higiene sebelum dan sesudah hand higiene sebelum
tindakan dan sesudah tindakan
Apakah petugas mampu Praktek cara cuci Petugas mampu - -
mempraktekkan cara cuci tangan tangan mempraktekkan cara
6 langkah cuci tangan 6 langkah
Apakah petugas memakai APD Observasi Petugas memakai Apron tidak dipakai -
pada saat melakukan tindakan APD, sarung tangan karena sedang di cuci
dan masker
No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku
SOP
1
2
3
4
5
6
7
8

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
=
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan BP. Gigi
Auditor : Juni
Waktu pelaksanaan : 6 Agustus 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 Indikator mutu BP.Gigi Apakah tindakan di BP. Buku monitoring Pelayanan dilakukan -
Gigi sesuai dengan waktu indikator mutu sesuai target yang
yang ditetapkan dalam ditentukan < 40 menit
indikator mutu yaitu ≤ 40
menit
Apakah petugas patuh Observasi Petugas melakukan -
melakukan hand higiene Buku monitoring hand higiene sebelum
sebelum dan sesudah mutu dan sesudah tindakan
tindakan
Apakah tersedia APD Observasi dan -
(handscoon dan masker)? buku montoring Tersedia masker dan
indikator mutu handscoon di lemari
obat
Apakah petugas memakai Observasi Petugas memakai APD -
APD pada saat tindakan? pada saat melakukan
tindakan
Apakah tindakan anastesi Observasi Informed consent -
lokal dilakukan dengan diberikan kepada
pemberian informed pasien yang akan
consent terlebih dahulu? dilakukan tindakan
dengan anestesi lokal
2 SKP 1 Apakah petugas Observasi Ya, petugas melakukan -
melakukan identifikasi identifikasi dengan
pasien menanyakan nama
lengkap dan tanggal
lahir
SKP 5 Apakah petugas mampu Praktek cuci Petugas dapat -
mempraktekkan cara cuci tangan mempraktekkan cara
tangan 6 langkah cuci tangan
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA/IMUNISASI
Auditor : Ratna Dwi
Waktu pelaksanaan : 2 Agustus 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 Indikator mutu Apakah waktu pelayanan di Observasi Waktu pelayanan sesuai -
KIA/imunisasi KIA ≤ 10 – 40 Buku monitoring dengan target yang
mutu ditentukan yaitu 10 - 40
Apakah petugas patuh Observasi Petugas melaksanakan -
melaksanakan hand Buku monitroing hand higiene sebelum
higiene? mutu dan sesudah tindakan
Apakah petugas memakai Observasi dan buku Petugas memakai APD -
APD pada saat tindakan monitoring pada saat tindakan
indikator mutu
Apakah petugas patuh Observasi dan buku Petugas melakukan -
melaksanakan hand monitoring hand higiene setelah
higiene? indikator mutu kontak dengan pasien
2 SKP 1 Apakah petugas melakukan Observasi Petugas melakukan -
identifikasi pasien? identifikasi dengan
menanyakan nama
lengkap dan tanggal
lahir
3 SKP 2 Apakah petugas Observasi Ya, petugas -
memberikan KIE kepada memberikan
pasien? penjelasan/informasi
kepada pasien
4 SKP 4 Apakah petugas Observasi Petugas memberikan -
memberikan informed informed consent
consent sebelum sebelum tindakan
melakukan tindakan?
Apakah petugas Observasi Petugas menjelaskan -
menjelaskan lokasi yang lokasi yang akan
 akan dilakukan tindakan?
5 SKP 5 Apakah petugas melakukan
hand higiene sebelum dan
sesudah melakukan
tindakan?
Apakah petugas memakai
APD pada saat melakukan
tindakan?
Apakah petugas mampu
mempraktekkan cara cuci
tangan 6 langkah?
Compliance rate
No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP)
Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate)
dilakukan tindakan
Observasi Petugas melakukan
hand higiene sebelum
dan sesudah tindakan
Observasi Petugas memakai APD
sebelum melakukan
tindakan
Praktek ke petugas Petugas dapat
mempraktekkan cara
cuci tangan
Ya Tidak Tidak berlaku
Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD)
Auditor : Yeyen
Waktu pelaksanaan : 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Dokumen rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegitan
1 Permenkes 75 Apakah alat dan BMHP yang Lampiran Banyak alat dan BMHP yang Banyak alat dan BMHP Pengajuan alat dan
tersedia sudah sesuai dengan permenkes 75 tidak tersedia di UGD yang tidak tersedia di BMHP
permenkes 75 tentang standar (lampiran) UGD (lampiran)
minimal puskesmas
2 SKP 1 Apakah petugas meakukan Observasi
identifikasi pasien sebelum
melakukan tindakan?
Apakah identifikasi pasien SOP
tertuang dalam SOP tindakan
SKP 4 Apakah dilakukan pemberian Cek SOP
informed consent sebelum
tindakan?
3 SKP 5 Bagaimana prosedur sterilisasi Observasi
Pengurangan resiko alat di UGD?
infeksi
Apakah ada SOP sterilisasi SOP
Apakah petugas melakukan hand Observasi
higiene sebelum dan sesudah
tindakan
Apakah petugas mampu Praktek/uji petik
mempraktekkan cara cuci tangan
6 langkah
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan BP Umum
Auditor : drg.Rina Dwi
Waktu pelaksanaan : 7 September 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Indikator mutu BP umum Apakah pemberi pelayanan adalah Ya, pemberi pelayanan - -
dokter umum? adalah dokter umum.
Dokter umum
berjumlah 2 orang,
perawat 1 orang
Apakah pelayanan dilakukan < 15 Pelayanan dilakukan < -
menit? 15 menit
2 SKP 1 Apakah petugas melakukan Petugas menyapa -
identifikasi pasien? pasien, petugas
menanyakan nama dan
tanggal lahir pasein
sebelum melakukan
anamnese
3 SKP 3 Apakah petugas memberikan KIE Petugas memberikan -
kepada pasien informasi dan
penjelasan cara
pemberian obat kepada
pasien
4 SKP 4 Apakah dilakukan monitoring obat Obat di monitoring Form monitoring belum Hasil monitoring
emergency secara berkala? secara berkala ada di ruangan disimpan diruangan
BPU
2 SKP 5 Apakah petugas melakukan hand Petugas melakukan -
higiene sebelum dan sesudah hand higiene dengan
kontak dengan pasien hand rub
Apakah tersedia APD (handscoon Handscoon tersedia di Masker tidak tersedia di
dan masker) diruang BP umum lemari obat ruangan, tp sudah
permintaan ke farmasi
 Apakah tersedia sabun cuci Tersedia sabun cuci -
tangan/hand sanitizer di ruangan tangan di wastafel
Apakah petugas mampu Petugas mampu Petugas mampu
mempraktekkan cara cuci tangan 6 mempraktek cara cuci mempraktekkan cara
langkah? tangan 6 langkah cuci tangan 6 langkah

No SOP pengkajian awal Ya Tidak Tidak berlaku

1 Apakah petugas memanggil nama pasien?
2 Apakah petugas melakukan hand higiene
3 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien
yaitu nama dan tanggal lahir dengan Rekam
medis?
4 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk
duduk?
5 Apakah petugas menanyakan keluahan utama
pasien?
6 Apakah petugas melakukan vital sign?
7 Apakah petugas melakukan penimbangan dan TB
jikan dibutuhkan?
8 Apakah petugas mencatat hasil anamnese di
rekam medis?
Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Farmasi
Auditor : drg. Intan Kusuma Devi
Waktu pelaksanaan : 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Dokumen/ rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 Standar akreditasi Apakah terdapat ketentuan SK tentang
puskesmas petugas yang berhak persyaratan petugas
memberikan resep? yang berhak
8.2.2 memberi resep

Apakah terdapat ketentuan SK tentang

petugas yang menyediakan obat persyaratan petugas
dengan persyaratan yang jelas? yang berhak
menyediakan obat?

8.2.3 Apakah pemberian obat disertai SOP pemberian obat

dengan label obat yang jelas kepada pasien dan
(nama, dosis, cara pemakaian pelebelan
obat, dan frekuensi penggunaan?

Apakah pemberian obat disertai SOP pemberian

dengan informasi penggunaan informasi
obat yang memadai dengan penggunaan obat
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien?

8.2.4 Apakah ada prosedur pelaporan SOP pelaporan efek

efek samping obat? samping obat
Apakah tersedia kebijakan dan SOP pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau dan melaporkan bila pelaporan, efek
terjadi efek samping obat dan samping obat, KTD
KTD?
8.2.5 Apakah terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
 mengidentifikasi dan melaporkan pelaporan kesalahan
kesalahan pemberian obat dan pemberian obat
KNC?
Apakah KNC pemberian obat Laporan KNC
dilaporkan tepat waktu?
8.2.6 Apakah obat emergency tersedia SK dan SOP.
di unit dimana akan diperlukan Daftar obat
atau dapat terakses segera? emergency di unit
pelayanan
Apakah terdapat kebijakan SK dan SOP
bagaimana obat emrgency penyimpanan obat
disimpan, dijaga dan dilindungi emergency di unit
dari kehilangan? pelayanan
Apakah obat emergency SOP monitoring,
dimonitor dan diganti secara hasil monitoring, dan
tepat waktu sesuai kebijakan tindak lanjut
puskesmas?
SKP 1 Apakah petugas melakukan Observasi
Identifikasi pasien identifikasi sebelum memberikan
resep?
SKP 2 Apakah petugas menjelaskan cara Observasi
Peningkatan komunikasi pemberian obat kepada pasien?
efektif
SKP 3 Apakah terdapat tempat khusus Observasi
Peningkatan keamanan obat penyimpanan obat psikotropika?
yang perlu diwaspadai
Apakah terdapat ketentuan siapa SK dan SOP
yang berhak menuliskan resep peresepan
untuk obat-obat tertentu (mis psikotropika dan
psikotropika dan narkotika) narkotika
Apakah dilakukan monitoring Telaah dokumen
obat emergency secara berkala?
 Apakah dilakukan pelebelan obat Observasi
LASA/psikotropika?
Apakah dilakukan monitoring SOP monitoring obat
obat kadaluarsa secara berkala? kadaluarsa

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Rawat Inap
Auditor : dr. Ayu
Waktu pelaksanaan : 10 Oktober 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Dokumen/ rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
kegiatan
1 SKP 1 Apakah petugas melakukan Observasi Ya, petugas -
Identifikasi pasien identifikasi pasien sebelum melakukan identifikasi
melakukan tindakan/pemberian dengan menanyakan
obat? nama lengkap dan
tanggal lahir sebelum
melakukan tindakan
Apakah ada gelang penanda Observasi Pasien diberikan Petugas tidak
identitas pasien dan alergi obat gelang penanda dipasangkan gelang
yang dipasangkan ke pasien? identitas penanda alergi obat

2 SKP 2 Apakah dilakukan pencatatan Dilakukan pencatatan -

Pengingkatan komunikasi untuk setiap perintah dokter? untuk setiap perintah
efektif dokter

3 SKP 5 Apakah petugas melakukan hand Petugas melakukan -

Pengurangan resiko infeksi higiene sebelum dan sesudah hand higiene sebelum
tindakan? dan sesudah tindakan
Apakah petugas memakai APD Petugas memakai APD -
pada saat melakukan tindakan? pada saat melakukan
tindakan

Apakah petugas mampu Petugas mempu -

mempraktekkan cara cuci tangan mempraktekkan cara
6 langkah? cuci tangan 6 langkah
Apakah tersedia APD? Ya, tersedia APD -
4 SKP 6
Pengurangan resiko jatuh
Apakah petugas melakukan Tidak, pasien rawat -
assesment pasien jatuh? inap tidak dilakukan
penilaian risiko jatuh
Apakah ada gelang penanda bagi Ya ada -
pasien dengan resiko jatuh?

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan loket pendaftaran
Auditor :
Waktu pelaksanaan : 2018

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah tersedia SOP pendaftaran? Ada SOP pendafaran
7.1.1 ep 1 Apakah sudah dipahami oleh semua
petugas loket?

7.1.1. ep 2 Apakah tersedia bagan alur Tersedia bagan alur -

pendaftaran? pendaftaran di depan
ruang tunggu pasien
paling depan

7.1.2 ep 1 Apakah tersedia media informasi Tersedia media - -

tentang pendaftaran di tempat informasi di meja loket
pendaftaran? pendaftaran

7.1.2 ep 3 Apakah tersedia informasi tentang Tersedia media - -

sarana pelayanan, spt tarif, jenis informasi tentang
jenis pelayanan, rujukan? sarana pelayanan yang
dibuat dalam bentuk
lembar balik dan
ditempatkan di meja
loket
7.1.3 Apakah hak dan kewajiban pasien di - Hak dan kewajiban - -
 informasikan selama proses pasien tertera pada
pendaftaran? media cetak yang ada
di ruang tunggu dalam
7.1 4 Apakah tersedia SOP alur Tersedia SOP alur
pendaftaran? pendaftaran

Apakah petugas menjelaskan - Petugas memberikan - -

tentang alur pendaftaran kepada arahan kepada pasien
pasien?
Indikator mutu loket Apakah waktu pendaftaran pasien ≤ Waktu pendaftaran
pendaftaran 5 menit/org? pasien ≤ 5 menit
Apakah petugas melayani dengan Petugas melayani
ramah dan mengucapkan salam? pasien dengan ramah
Apakah petugas kesulitan dalam Petugas baru satu org,
penginputan data? belum orientasi
Apakah pasien menunggu lama Terdapat 2 komputer di - -
untuk dipanggil ke loket? loket, tapi keduanya
digunakan untuk
menginput data
Apakah ada petugas yang - Nomer RM dituliskan -
mendistribusikan nomer RM ke dilembar resep dan
ruang rekam medis? dikumpulkan di
samping komputer
loket
- Security membawa
lembar resep ke ruang
RM

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Kamar Bersalin

Auditor : dr. Fatmi
Waktu pelaksanaan : 2018
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi puskesmas

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %