LAPORAN AUDIT INTERNAL

I. LATARBELAKANG

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan Audit Internal.

Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang
menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada
sistem pelayanan maupun sistem manajemen.

Audit Internal dilakukan atas dasar instruksi dari managemen mutu untuk
mengendalikan mekanisme jaminan mutu baik tahap input, proses maupun hasil
dari managemen mutu.

II. TUJUAN AUDIT.

Meningkakan pelayanan kepada Puskesmas dalam rangka membantu

petugas dalam mengidentifikasi dan menganalisis permasyalahan yang ada di
masing – masing unit pelayanan, guna mencari solusi pemecahan masalah
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas.

Meningkatkan kerjasama antar unit pelayanan.

III. LINGKUP AUDIT.

Lingkup audit internal hanya pada kompetensi tenaga di puskesmas pada

bagian administrasi kepegawaian, poli KIA /KB, poli Umum, poli MTBS,
Pendaftaran, UGD, Poli Gigi, Laboratorium, Apotik dan UKM

IV. OBYEK AUDIT.

Dokumen pegawai pada Administrasi Kepegawaian yang meliputi, Ijazah,

dan Sertifikat pelatihan ,

Dokumen dan proses kegiatan di masing – masing Unit pelayanan.

V. STANDAR / KRITERIA YANGDIGUNAKAN.

Standar yang di pakai adalah Standar Akreditasi Puskesmas , yang terkait

dengan masing – masing Unit, yang meliputi Pedoman, SK,KAK dan SOP,
serta Permenkes No 75 tahun 2014.

1
IV. AUDITOR

Koordinator : Siti Mushoffah, SST.

Anggota : Anggota :

1. Septim Faridah , Amd.Keb.

2. Liya Linda Ernawati, Amd.Keb.
3. Titin Alfiyah. Amd,Gizi.
4. Dakwatul Khasanah, amd. Keb.
5. Fitahayu Agviani. Amd.Keb.
6. Eka Putri Lestari, Amd,Keb.

2
VII. PROSES AUDIT.

Kegiatan audit internal dilakukan berdasarkan rapat Minlok pada hari Rabu tanggal 8 Maret 2018 di Ruang pertemuan puskesmas
Sembayat.dalam rapat Minlok ditentukan perencanaan dan jadwal pelaksanaan audit internal

1. Rencana Audit Internal.

No Unit Koordinator Proses/Kegiatan Yang Standar/Kriteria Yang Digunakan Sebagai Tanggal/ Tanggal/ Tempat
Kerja/Sasaran Auditor Diaudit Acuan Waktu Waktu pelaksana
Audit Audit I Audit I an
1. Admen / Siti Mushoffah. 1. analisis 21 s/d 26 1 s/d 15 Ruang
Kepegawaian SST kebutuhantenaga sesuai dg Standar 2.2. Persyaratan ketenagaan Agustus Septembe Tata
kebutuhan. puskesmas 2018 r 2018 Usaha
2. Persyaratan kompetensi Kriteria 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga
tiap jenis tenaga non medis dan
3. Uapaya pemenuhan tenaga non kesehatan sesuai
kebutuhan tenaga dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
4. Persyaratan Perizinan disediakan
tng medis,non medis

2. Loket Siti Mushoffah, S Proses Pendaftaran Standar Akreditasi 7.1. Kriteria 7.1.1. Proses 21 s/d 26 1 s/d 15 Ruang
Pendaftaran ST Mutu Layanan Loket pendaftaran. Agustus Septembe Pendaftar
pendaftaran Indiklator Mutu Loket pendaftaran 2018 r 2018 an
 
3. Siti Mushoffah, S Layanan Laboratorium Standar 8.1.1. pemeriksaan laboratorium 21 s/d 26 1 s/d 15 Ruang
Laboratorium ST. Bahan Laboratorium dilaksanakan oleh petugas yg berkompeten. Agustus Septembe laboratori
Kepatuhan Petugas dalam 8.1.2.terdapat kebijakan dan prosedur 2018 r 2018 um
penggunaan APD spesifik untuk tiap jenis pemeriksaan
laboratorium.
8.1.3. hasil pemeriksaan selesai dan tersedia
dalam waktu sesuai

3
No Unit Koordinator Proses/Kegiatan Yang Standar/Kriteria Yang Digunakan Sebagai Tanggal/ Tanggal/ Tempat
Kerja/Sasaran Auditor Diaudit Acuan Waktu Waktu pelaksana
Audit Audit I Audit I an
dg ketentuan yg ditetapkn
8.1.5.reagen esensial dan bahan lain yang di
perlukan tersedia dan di evaluasi akurasinya

Dakwatul Menajemen Tri Ace. 7.3. Keputusan Layanan Klinis. 21 s/d 26 1 s/d 15 Ruang
4. UGD Khasanah, Amd Pelayanan anastesi lokal 7.7. Tersedia pelayanan anestesi sederhana Agustus Septembe UGD
Keb. Informed Consent dan pembedahan minor unt memenuhi 2018 r 2018
Kepatuhan Petugas dalam kebutuhan pasien.
penggunaan APD. 7.4.4.persetujuan tindakan medis diminta
   
  sebelum pelaksanaan tindakan, bagi yang
  membutuhkan
UKP : Siti 21 s/d 26 1 s/d 15 Poli
5. Poli Umum Mushoffah.SST Agustus Septembe Umum
Ruang Gigi Titin Indikator Mutu Layanan Klinis Ruang Umum 2018 r 2018 Ruang
Ruang MTBS Alfiyah,Amd.Gz Indikator Mutu Layanan Klinis Ruang Gigi Gigi
Mutu Layanan Klinis
Ruang KIA/KB Septim Indikator Mutu Layanan Klinis Ruang MTBS Ruang
Faridah,Amd,Keb Indikator Mutu Layanan Klinis KIA/KB MTBS
Liya Linda E, Ruang
Amd,Kep KIA/KB
6. UKM : Siti Mushoffah. S 21 s/d 26 1 s/d 15 Ruang
Promkes ST Agustus Septembe Promkes
(indoor & Standar 4.2. Akses masyarakat dan 2018 r 2018
Outdoor
Pelaksanaan, akses dan sasaran
tanggung jawab kegiatan terhadap upaya kesehatan
pengelolaan UKM masya

4
No Unit Koordinator Proses/Kegiatan Yang Standar/Kriteria Yang Digunakan Sebagai Tanggal/ Tanggal/ Tempat
Kerja/Sasaran Auditor Diaudit Acuan Waktu Waktu pelaksana
Audit Audit I Audit I an
Standar 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM.
standar 5.3.Pengorganisasian Upaya Kese
hatan Masyarakat.
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
6. Ruang Obat Siti Mushoffah. Standar 8.2, Obat yang tersedia dikelolah 21 s/d 26 1 s/d 15 Ruang
SST. secara Agustus Septembe Apotik
Titin Alfiyah. efisien untukmemenuhi kebutuhan Pasien. 2018 r 2018
Amd. Gizi Kriteria.8.2.1. berbagai jenis obat yg sesuai
kebutuhan
tersedia dalam jumlah yg memedai.
1. Analisa Kebutuhan obat. kriteria 8.2.2.peresepan, pemesanan dan
2. peresepan, pemesanan pengelolahan
dan pengelolahan obat obat dipandu kebijakan dan prosedur efektif.
3. Pasien Safety. kriteria 8.2.3. ada jaminan kebersihan dan
4, Katersediaan obat keamanan
emergensi, dalam penyimpanan dan penyampaian
  kepda pasien
kriteria 8.2.6. Obat -obatan emergensi
tersedia dan
dimonetor dan aman bila disimpan di luar
farmasi.
 
 

5
2. JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2018.

No Unit yang Jan Pe ma ap me ju Jul Agu Se Ok No Des

diaudit uari br ret ril i ni i s pt t v
uri

1. Administrasi

2. UKM

3, UGD

4. Loket

5. Poli KIA / KB

6. Poli Umum

7. Poli Gigi

8. Pendaftaran

9. Laboratorium

10 Farmasi /
Apotik

Dalam rapat Minlok ditentukan jadwal pelaksanaan audit internal yaitu tanggal, unit,
koordinator auditor, proses/kegiatan yang akan diaudit dan standar yang akan
digunakan.

Koordinator auditor yang ditunjuk membentuk tim kecil untuk melakukan audit pada
tanggal 21 sampai 26 Agustus 2018. Pembentukan tim dan pelaksanaan audit ini
tidak sesuai dengan rencana berhubung banyaknya kegiatan di puskemas, tetapi
pelaksanaan tetap berjumlah 6 hari kerja yakni dilakukan tanggal 21 s/d 26 Agustus
2018.

Tim audit bekerja dengan membuat format-format dalam pengumpulan data berupa
daftar pertanyaan, fakta lapangan berupa rekam medis dan temuan audit berupa
observasi langsung yang berkaitan dengan indikator mutu klinis Ruang Pemeriksaan
Setelah kegiatan selesai auditor menyampaikan temuan ke Auditee untuk meminta
penyelesaian hal – hal yang perlu diperbaiki sesuai dengan standar yang berlaku.
Masa perbaikan akan dimonitor oleh Auditor sesuai dengan komitmen Auditee
6
 terhadap Auditor untuk memperbaiki sebelum diserahkan ke penanggung jawab
manajemen mutu.

VIII. HASIL DAN ANALISIS HASIL AUDIT.

Tim telah melakukan audit terhadap PJ Auditee , dengan meminta bukti

dokumen dari semua petugas yaitu foto kopi Ijazah, STR dan sertifikat pelatihan
yang dimiliki oleh petugas puskesmas, mulai dari Dokter, tenaga kesehatan yang
lain dan tenaga non kesehatan,SK, SOP,Status pasien

Temuan hasil Audit Internal :

No . UNIT HASIL DAN ANALISA HASIL AUDIT KET

1. Administrasi 1. Dokter Umum belum pelatihan PPGD.

2. Dokter Gigi belum pelatihan BCLS,
3. 5 Bidan belum pelatihan APN dan CTU.
4. 12 Perawat belum pelatihan BLS.
5. 3 perawat Ijazah belum memenuhi Standar
Kompetensi ( belum DIII).
6. Petugas Loket belum pelatihan Rekam medis,
7. Petugas Promkes tidak sesuai kompetensi
perlu pelatihan Promkes.

Jadi bisa disimpulkan petugas pelaksana belum

kompeten, sesuai dengan standar yang ditentukan
oleh permenkes no 75 tahun 2014

2. UKM 1. Belum ada Evaluasi hasil kegiatan.’

2. Pelaksanaan kegiatan kadang tidak sesuai
dengan jadwal.
3. Tupoksi belum di bagi dan belum
disosialisasikan

3. UGD 1. Tidak ada perlengkapan APD,

2. Tidak ada obat emergensi,
3. Kebersihan ruangan kurang,
4. Tempat tidur pasien rusak.
5. Jalan masuk ke UGD terlalu menanjak

No . UNIT HASIL DAN ANALISA HASIL AUDIT KET

4. Poli MTBS 1. Tidak ada SOP pelayanan.

7
 2. Status MTBS Tidak diisi

5. Poli KIA / KB Tidak ada obat emergensi.

6. Poli Umum 1. P care pelayanan belum di masukkan sampai

beberapa minggu.
2. Status pasien menumpuk di poli, belum
dikembalikan ke loket,
3. Tidak ada obat emergensi.

7. Poli Gigi Tidak ada obat emergensi

8. Pendaftaran 1. Alur Pendaftaran Belum terpasang.

2. Pengnjung Puskesmas belum tahu alur
pendaftaran

9. Laboratorium 1. Tidak ada perencanaan kebutuhab reagen.

2. Kepatuhan Petugas Masih Kurang/ sering
tidak memakai APD lengkap.
3. Pengelolahan limba tidak sesuaiSOP

10 Farmasi / 1. Tidak tersedia prosedur pelaporan efek

Apotik samping obat.
2. Tidak ada dokumentasi efeksamping obat.
3. Tidak ada kebijakan cara penyimpanan obat
emergensi.
4. Tidak ada monitoring obat emergensi.
5. Obat emergensi belum didistribusikan.

IX. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG

DISEPAKATI BERSAMA DENGAN AUDITE

8
NO UNIT REKOMENDASI WAKTU KET
PENYELESAIAN

1. Administrasi 1. Mengusulkan ke Dinas untuk 23 Agustus 2018 Clos

peningkatkan jenjang Pendidikan
melalui Program Khusus
2. Mengusulkan ke Dinas untuk
pelatihan
3. Melaksanakan pelatihan sesuai
dengan rencana yang disusun oleh
Puskesmas
2. UKM 1. Segera membuat evaluasi hasil 2 september Open
kegiatan dengan koordinasi antar 2018
program.
2. Koordinasi dengan Admen untuk
pembagian tupoksi dan soasialisasi
3. UGD 1. Koordinasi dengan petugas PPI 2 september Open
untuk pengadaan alat APD. 2018
2. Koordinasi dengan farmasi/ gudang
obat untuk pengadaan obat
emergensi/ syok anafilaktik.
3. Tingkatkan kepatuhan dalam
pelaksanaan PPI
4. Konsolidasi dengan kapus tentang
sarana prasarana UGD.
Tingkatkan kebersihan ruangan.

4. Poli MTBS 1. Meningkatkan kerjasama Tim. 2 september Open

2. Membuat Sop Pelayanan. 2018
3. Mengisi status pasien dengan
lengkap
5. Poli KIA / KB Segera koordinasi dengan petugas 25 agustus 2018 clos
fermasi untuk pengadaan obat emergensi.

NO UNIT REKOMENDASI WAKTU KET

PENYELESAIAN

6. Poli Umum 1. Meningkapkat kerjasama tim untuk 2 september Open

9
 pengisian P care segera setelah 2018
selesai pelayanan.
2. Status segera dikembalikan ke
loket setelah pelayanan
3. Segera koordinasi dengan Apotik
untukpengadaan obat emergensi

7. Poli Gigi Segera koordinasi dengan petugas 25 agustus 2018 Clos

fermasi untuk pengadaan obat emergensi.
Obat
dlm
proses

8. Pendaftaran 1. Segara mencetak alur pendaftaran 2 september Open

dan menempel pada dinding. 2018
2. Segera merencanakan sosialisasi
alur pelayanan pendaftaran

9. Laboratorium 1. Segera Membuat perencanaan 2 september Open

kebutuhan reagen 2018
2. Selalu Menggunakan APD saat
melakukan pemeriksaan.
3. . mengelolah limbah sesuai SOP

10 Farmasi / 1. Membuat prosedur pelaporan dan 2 september Open

Apotik dokumentasi efeksamping obat. 2018
2. Membut kebijakan cara
penyimpanan obat emergensi
3. Membuat monitoring obat
emergensi
4. Mendistribusikan obat emergensi
pada unit – unit.

Komitmen bagi petugas agar meningkatkatkan mutu pelayanan puskesmas,

dengan meningkatkan kepatuhan terhadap standar layanan puskesmas.

10
Meningkatkan kerja sama antar tim dan unit pelayanan yang ada.

Rekomendasi dan komitmen di atas dapat diselesaikan mulai tanggal 2 September

2018.

Gresik, 30 aguatus 2018

Koordinator Auditor:

Siti Mushoffah, SST

Anggota :

7. Septim Faridah , Amd.Keb.

8. Liya Linda Ernawati, Amd.Keb.
9. Titin Alfiyah. Amd,Gizi.
10. Dakwatul Khasanah, amd. Keb.
11. Fitahayu Agviani. Amd.Keb.
12. Eka Putri Lestari, Amd,Keb.

Auditee :

1. Tatot DW, S Sos.

2. Drg. Yuliana Lestari.

3. Nurul Yakin, Amd.Kep.

4. Fitro Indah Asmarani. Amd.Kep.

5. Agustina Elva Rosa. AAMM.

6. Fitahayu Agviani, Amd.Keb.

7. Siti Mushoffah, S ST.

8. Diah Kusumaningrum,Amd,Keb.

9. Ana Sriningsih, Sfarm,Apt.

10. Nur Khasanah.

11
12