KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL REKAM MEDIK

UPT PUSKESMAS BUMI AGUNG

TAHUN 2019

a. Pendahuluan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat perlu dimonitor dan
dievaluasi agar dapat memberikan pelayanan yang optimal bagi masyarakat baik dalam
pelayanan kesehatan perseorangan maupun pelayanan kesehatan masyarakat. Monitoring
dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas puskesmas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian
kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini
bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja tahunan.

b. Latar Belakang
Audit internal Rekam Medik merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja unit
Rekam Medis yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan. Agar pelaksanaan audit internal dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun Kerangka Acuan Kerja program
Audit Internal Rekam Medik.

c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

1) Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap Kesesuaian Kinerja Administrasi dan proses pelayanan,
dan kinerja pelayanan UKP terutama Rekam Medik di UPT Puskesmas Bumi Agung,
sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

2) Tujuan Khusus:
Melakukan audit Kesesuaian Proses pelayanan, dan capaian kinerja pelayanan UKP
khususnya Rekam Medik

d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1) Persiapan
- Pembuatan audit plan (terlampir)
- Menentukan tujuan audit
- Menentukan sasaran audit
- Menentukan standar/kriteria yang menjadi acuan
- Menentukan metode audit
- Penyusunan Instrument audit (terlampir)
- Penentuan jadwal kegiatan audit
- Pembuatan surat pemberitahuan pelaksanaan kegiatan kepada audite
2) Pelaksanaan
 - Tim audit melakukan evaluasi kepada sasaran audit terhadap kegiatan/proses
yang diaudit kemudian membandingkannya dengan standar/kriteria audit yang
digunakan.
- Menyususn laporan hasil audit yang berisikan uraian ketidaksesuaian, bukti
objektif, analisis, tindakan perbaikan, tindakan pencegahan dan target waktu
penyelesaian.
- Menyerahkan laporan kepada ketua mutu untuk di bahas pada pertemuan rapat
manajemen mutu.

1. Lingkup Kegiatan
a. SOP Penyimpanan Rekam Medis

2. Kegiatan dan Rincian kegiatan:

a. Penyusunan rencana audit Rekam Medis
b. Penyusunan KAK audit internal Rekam Medis
c. Pemberitahuan kepada unit yang akan diaudit
d. Pelaksanaan kegiatan audit sesuai jadwal
e. Analisis hasil audit
f. Tindak lanjut hasil audit
g. Monitoring pelaksanaan tindak lanjut
h. Menyusun laporan audit internal
i. Penyampaian laporan hasil audit dan tindak lanjutnya

e. Cara Melaksanakan Kegiatan

Observasi,wawancara, periksa dokumen rekaman yang ada, telusur rekam kegiatan,
Inspeksi kondisi fasilitas, dan meminta peragaan.

f. Sasaran
Sasaran kegiatan ini adalah Unit Pelayanan Pendaftaran UPT Puskesmas Bumi Agung.

g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan Audit Internal Rekam Medis akan dilaksanankan secara dua kali dalam setahun
yaitu pada tanggal 18 Juni 2019 dan 18 desember 2019.

Unit kerja yang jan feb mar Apr mei jun jul ags sep okt nov des
diaudit
UKP
A. Unit Rekam √ √
Medik

h. Peran Lintas Sektor dan Lintas Program

1) Peran Lintas Sektor
 2) Peran Lintas Program
Bekerjasama untuk mengikuti proses pelaksanaan audit internal dan melaksanakan
upaya perbaikan sesuai hasil rencana tindak lanjut yang telah disepakati.

i. Monitoring valuasi pelaksanaan kegiatan dan Pelaporan,

Monitoring dan valuasi kesesuaian rencana jadwal pelaksanaan dan sasaran dengan
realisasi pelaksanaan kegiatan audit internal

j. Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan

Hasil evaluasi kegiatan dilaporkan kepada ketua mutu yang selanjutnya disampaikan
kepada Kepala UPT Puskesmas Bumi agung pada Rapat Tinjauan Mutu dan atau Lokmin
Triwulan.

k. Sumber dana
Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) tahun 2019

Bumi Agung, 15 Juni 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bumi Agung Ketua Audit Internal

SUPRIYADI,Amd.Kep.,SH.,MM FRINSUS FERIGA DIOSMA,S.K.M

NIP 197406101994031004 NIP 1988032322019021002
Lampiran 1. Rincian kegiatan audit Internal

Rincian Kegiatan Audit Internal Rekam Medis

No UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR STANDAR/KRI METODA INSTRUMENT TANGGAL TANGGAL KET
. AUDIT TERIA YANG AUDIT DAN WAKTU DAN
(KEGIATAN MENJADI AUDIT I WAKTU
/PROSES ACUAN AUDIT II
YANG
DIAUDIT)
1. Rekam Menilai proses - ketersediaan - Dios - Instrument - Observasi Checklist 18 Juni 2019 18
Medis pelayanan SDM - Rani Akreditasi - Wawancara panduan Desember
rekam medik - SOP - Anis Puskesmas - Telusur wawancara 2019
penyimpanan BAB 8.4 dokumen
rekam medik
Lampiran 2. Instrumen Audit ( Panduan wawancara)

INSTRUMENT AUDIT INTERNAL

UPT. PUSKESMAS BUMI AGUNG
TAHUN 2019
Nama Unit Yang Diaudit : Rekam Medik
Auditor :1. Ketua : Frinsus Feriga Diosma, SKM
B. Anggota : - Anis Dewi Karmina, A.Md.KG
- Lutfi Nurani, A.Md.Keb
Waktu Pelaksanaan : 18 Juni 2019
Instrument Audit : Instrument Akreditasi Puskesmas Bab 8.4
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1. Adanya sistem Bagaimana manajemen 1. Belum ada regulasi yang 1. Pengelolaan RM hanya Buat regulasi
yang memandu pengelolaan rekam medis? mengatur pengelolaan RM sebatas yang diketahui manajemen
penyimpanan dan petugas pengelolaan RM
pemrosesan rekam Adakah SOP pelayanan Rekam 2. Belum ada sop yang 2. Petugas melakukan Buat SOP pelayanan
medis Medik? mengatur bagaimana proses pelayanan RM hanya RM
pelayan RM berdasarkan yang biasa
dilakukan
Bagaimana data dan informasi 3. Catatan RM belum 3. Catatan Identitas pasien Buat catatan lengkap
rekam medis dikelola? menyajikan informasi yang tidak lengkap identitas pasien
lengkap yang dibutuhkan
Apakah RM yang telah selesai 4. RM yang telah selesai tidak 4. Petugas menyimpan RM RM yang telah selesai
langsung dikembalikan? langsung dikembalikan setelah jam pelayanan segera dikembalikan ke
puskesmas selesai tempat penyimpanan
 Apakah catatan RM sudah 5. Belum terpeliharanya catatan 5. RM lama sulit ditemukan Buat SOP
Terpelihara dengan baik? rekam medis penyimpanan RM
- Jika pelanggan tidak
membawa kartu berobat,
nomor RM sulit dicari atau
tidak dicari (buku bantu RM
manual)
Apakah ada pasien lama yang 6. Banyak pasien lama di 6. RM lama tidak ditemukan -
belum dibuatkan RM? buatkan RM baru, catatan
pengobatan tidak
berkesinambungan
Apakah RM mudah ditemukan? 7. RM sulit ditemukan Penyimpanan RM tidak Simpan RM sesuai
- tersusun dengan benar dengan SOP
penyimpanan RM
2. Rekam medis berisi 1. Bagaimana tempat 1. Belum ada prosedur yang 1. Setiap orang dapat Hanya petugas RM
informasi yang penyimpanan rekam medis? menjamin keamaan informasi masuk ke ruang yang berhak
memadai dan RM penyimpanan RM mengakses Ruang RM
dijaga 2. Bagaimana keamanan 2. Tempat penyimpanan belum 2 Ruanganpenyimpanan Hanya petugas RM
kerahasiaannya penyimpanan rekam medis? aman RM tidak terkunci yang berhak
tentang identifikasi mengakses ruang RM
pasien, 3. Adakah prosedur yang 4. Pencatatan register RM masih
dokumentasi memandu keamanan dan menggunakan buku bantu
prosedur kajian, kerahasian rekam medis? manual sehingga sulit untuk
masalah, kemjuan mencari data RM yang sudah
 pasien, dan hasil ada dimana pasien tidak
asuhan membawa kartu berobat

3. Pengelolaan 1. Apakah petugas telah 1. Belum ada petugas yang 1. Ijazah tidak sesuai Lakukan sosialisasi dan
Rekam medis memenuhi kriteria berlatar belakang pendidikan dengan standar pelatihan pengelolaan
dilakukan oleh kompetensi perekam medis? perekam medis, petugas kompetensi yg RM
tenaga yang belum mendapatkan ditetapkan puskesmas
kompeten pelatihan pengelolaan RM
2. Apakah petugas mengetahui 2. Petugas belum memahami 2. Petugas Lakukan pelatihan
tugas dan fungsinya sebagai dengan baik seluruh tugas melaksanakan untuk petugas RM
perekam medis? dan fungsi perekam medis, tugasnya berdasarkan
belum pernah ada yang hanya pada
membaca peraturan pengetahuannya
pelaksana perekam medis
(PMK no. 55 th 2013 tetang
penyelenggaraan pekerjaan
perekam medis)

Auditor, Auditee,
FRINSUS FERIGA DIOSMA,S.K.M ANIS DEWI KARMINA,Amd.KG RANI Lasiyem, STR.Keb
NIP 19880323 201902 1 002 NIP.199103132019022005
Lampiran 3. Ringkasan Temuan Audit

Form Ringkasan temuan audit dan Rencana Tindak Lanjut

Unit yang di periksa : REKAM MEDIS
No Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Tindakan Target Waktu
objektif thdp yang digunakan perbaikan/Renca Pencegahan Penyelesaian
standar/instrume na tindak lanjut
n
1. Ketidaksesuaian dengan Penulisan Standar rekam Standar Puskesmas Mengusulkan monitoring 1 minggu
standar rekam medis berisi Rekam medis medis berisi akreditasi.8.4 belum Perbaikan dan ketersediaan
informasi yang memadai dan tidak lengkap informasi yang mencocokkan isi pencetakan lembar form
dijaga kerahasiannya tentang memadai dan rekam medis lembar isi rekam rekam medis
identifikasi pasien, dijaga dengan medis sesuai standar
dokumentasi prosedur kajian, kerahasiannya ketentuan
masalah, kemajuan pasien tentang penulisan rekam
dan hasil asuhan identifikasi medis yang
Tempat penulisan REKAM pasien, standar
MEDIS terlalu kecil/ sempit dokumentasi
prosedur kajian,
masalah,
kemajuan pasien
dan hasil asuhan
2 Ketidaksesuaian dengan Tempat rekam Ketidaksesuaian standar Puskesmas Puskesmas melaporkan Paling lambat 1
standar akreditasi 8.4.3 ( medis masih dengan standar akreditasi 8.4.3 ( belum segera kepada kepala bulan
 adanya system yg memandu bisa diakses akreditasi 8.4.3 ( adanya system merenovasi merenovasi puskesmas
penyimpanan dan prosesan dengan adanya system yg memandu ruangan untuk ruangan tempat dalam renovasi
rekam bebas oleh yg memandu penyimpanan penyimpanan penyimpanan ruangan baru
medis) dan permenkes orang lain penyimpanan dan prosesan rekam medis, rekam medis khusus untuk
269/menkes/Per/III/2008 dan prosesan rekam medis) Pintu ruangan dan kerahasiaan penyimpanan
pasal 9, 10 tentang rekam Permenkes rusak dan tidak dokumen rekam Rekam medis
penyimpanan dan medis) dan 269/menkes/Per/ terkunci medis Puskesmas
kerahasiaan rekam medis permenkes III/2008 pasal 9, Bumi Agung
269/menkes/Per/ 10
III/2008 pasal 9,
10

3 Petugas rekam medis tidak Ijazah tidak Belum mengikuti Standar petugas belum Petugas rekam Memonitor dan 1 bulan
memenuhi standar sesuai dengan pelatihan akreditasi mengerti tentang medis mengikuti meminta bukti
kompetensi dan belum standar tentang rekam rekam medis pelatihan kegiatan
pernah mendapatkan kompetensi yg medis tentang pelatihan
pelatihan tentang rekam ditetapkan pengelolaan
medis puskesmas, rekam medis ke
belum mengikuti puskesmas lain
pelatihan
tentang rekam
medis
Lampiran 4. Catatan temuan audit/lembar ketidak sesuaian dan penyelesaian

CATATAN TEMUAN AUDIT/LEMBAR KETIDAKSESUAIAN DAN PENYELESAIAN

No URAIAN TEMUAN UNIT AUDITOR UPAYA PERBAIKAN TANGGAL STATUS

AUDIT SELESAI
1. Penulisan Rekam medis Rekam medik - Frinsus Feriga Diosma, SKM Mengusulkan 24 Juni 2019 Closed
tidak lengkap - Anis Dewi Karmina, Amd.KG Perbaikan dan
- Lutfi Nurani A.Md.Keb pencetakan lembar isi
rekam medis
2 Tempat rekam medis Rekam medik - Frinsus Feriga Diosma, SKM Puskesmas segera 20 Juli 2019 Closed
masih bisa diakses - Anis Dewi Karmina, Amd.KG merenovasi ruangan
dengan - Lutfi Nurani A.Md.Keb tempat penyimpanan
bebas oleh orang lain rekam medis dan
kerahasiaan dokumen
rekam
medis
3 Ijazah tidak sesuai Rekam medik - Frinsus Feriga Diosma, SKM Petugas rekam medis 20 Juli 2019 Open
dengan standar - Anis Dewi Karmina, Amd.KG mengikuti pelatihan
kompetensi yg - Lutfi Nurani A.Md.Keb tentang pengelolaan
ditetapkan puskesmas, rekam medis ke
belum mengikuti puskesmas lain
pelatihan tentang rekam
medis
Bumi Agung, 16 Juli 2019
Ketua Tim Audit

Frinsus Feriga Diosma.S.K.M

NIP. 198803232019021002
 LAPORAN AUDIT INTERNAL

I. Latar Belakang
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud akuntabilitas
puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai mekanisme
monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui supervisi, laporan pencapaian
kinerja, audit, loka karya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja
tahunan.
Audit internal merupakan salah satu cara untuk mengukur efektifitas penerapan sistem
manajemen mutu di suatu organisasi, disamping itu dapat juga digunakan untuk
mengetahui kekuatan, kelemahan dan perbaikan yang diperlukan dalam penerapan
sistem manajemen mutu. Hal ini agar terbentuk konsistensi dalam penerapan sistem
manajemen mutu melalui pendekatan Plan, Do, Check, Action (PDCA) dapat
ditetapkan, direncanakan dan dipelihara.
Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka
disusun Kerangka Acuan Kerja program Audit Internal Rekam Medik.

II. Tujuan Audit

A. Tujuan Umum:
Melakukan penilaian terhadap Kesesuaian Kinerja Administrasi dan proses
pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP terutama Rekam Medik di UPT Puskesmas
Bumi Agung, sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

B. Tujuan Khusus:
Melakukan audit Kesesuaian Proses pelayanan, dan capaian kinerja pelayanan
UKP khususnya Rekam Medik

III. Lingkup Audit

Lingkup kegiatan pada Unit Pendaftaran yaitu:
Pelayanan UKP pada Unit Rekam Medik

IV. Objek Audit

a. Pemenuhan Sumber Daya terhadap standar Sumber daya

b. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

c. Kesesuaian terhadap standar akreditasi Puskesmas

V. Standar Kriteria Audit

Standar Kriteria Audit Pendaftaran adalah instrumen akreditasi puskesmas pada

kriteria 8.4
VI. Auditor

Tim Auditor

A. Ketua : Frinsus Feriga Diosma, SKM

B. Anggota : - Anis Dewi Karmina, A.Md.KG

- Lutfi Nurani, A.Md.Keb

VII. Proses Audit

Proses audit dilaksanakan dengan metode wawancara/tanya jawab tentang prosedur
yang ada pada Unit Rekam Medik, dilakukan dengan efektif dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan pelanggan.

VIII. Hasil dan Analisis

No. Temuan Analisis Tindakan perbaikan
1. Penulisan Rekam Puskesmas belum Mengusulkan Perbaikan
medis tidak lengkap mencocokkan isi rekam dan pencetakan lembar
medis dengan ketentuan isi rekam medis
penulisan rekam medis
yang standar
2. Tempat rekam medis Puskesmas belum Puskesmas segera
masih bisa diakses merenovasi ruangan untuk merenovasi ruangan
dengan penyimpanan rekam tempat penyimpanan
bebas oleh orang medis, Pintu ruangan rekam medis dan
lain rusak dan tidak terkunci kerahasiaan dokumen
rekam
medis

3. Ijazah tidak sesuai petugas belum mengerti Petugas rekam medis

dengan standar tentang rekam medis mengikuti pelatihan
kompetensi yg tentang pengelolaan
ditetapkan rekam medis ke
puskesmas, puskesmas lain
belum mengikuti
pelatihan tentang
rekam medis

IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan audite

No. Rekomendasi Batas waktu penyelesaian

1. monitoring ketersediaan lembar 1 minggu
form rekam medis sesuai
 standar
2. melaporkan kepada kepala Paling lambat 1 bulan
puskesmas dalam renovasi
ruangan baru khusus untuk
penyimpanan Rekam medis
Puskesmas Bumi Agung

3. Memonitor dan meminta bukti 1 bulan

kegiatan pelatihan

X. Dokumentasi kegiatan