LAPORAN HASIL

AUDIT INTERNAL PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

PUSKESMAS PANCORAN 3
TAHUN 2018

1. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui
interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu, audit
perlu dilakukan menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Pancoran untuk dapat
mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan
dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Agar
pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun
rencana program audit.
2. Latar Belakang
Pelayanan IGD adalah salah satu penunjang dalam pelaksanaan layanan klinis
kepada pasien. Unit IGD merupakan unit yang khusus karena menangani pasien-pasien
yang dalam keadaan emergency/gawat darurat sehingga memerlukan pelayanan yang
tepat dan cepat. Hal ini berhubungan dengan pemilahan pasien mana yang harus
mendapat layanan pertolongan terlebih dahulu dan mana yang harus mendapat pelayanan
kemudian. Hal ini kita kenal dengan istilah triase.
Puskesmas Pancoran telah memiliki unit pelayanan IGD yang beroperasi 24 jam, dan
bagi pasien yang tidak dapat ditangani di Puskesmas akan dirujuk ke Rumah Sakit dengan
Ambulans. Data yang tersedia di Puskesmas Pancoran untuk jumlah rujukan dari tahun
2015-2017 dapat dilihat dari data berikut :

300
263
250

200 177

150

100 82

50

0
2015 2016 2017

Jumlah Rujukan
 Sebagai salah satu unit pelayanan, maka IGD Puskesmas Pancoran harus
memenuhi standar pelayanan triase pasien. Salah satu standar yang dapat dipakai sebagai
acuan adalah standar akreditasi Bab 7 kriteria 7.2.3. Oleh karena itu, perlu diketahui
apakah pelayanan triase di Puskesmas Pancoran telah sesuai dengan standar Akreditasi
yang telah ditetapkan.
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menilai kesesuaian pelayanan Triase IGD Puskesmas Pancoran dengan standar
akreditasi
b. Tujuan Khusus
1) Untuk mengetahui apakah petugas IGD telah melakukan proses Triase di IGD
2) Untuk mengetahui apakah petugas IGD telah mendapat pelatihan Triase
3) Untuk mengetahui apakah pasien di IGD telah dilakukan pemilahan atas dasar
urgensi kebutuhan
4) Untuk mengetahui bagaimana proses rujukan ke FKTRL dijalankan di IGD
4. Metode Pelaksanaan Audit
a. Kriteria Audit : Standar akreditasi kriteria 7.2.3
b. Metode : wawancara, observasi, Telusur dokumentasi, simulasi
c. Auditor : Heriyadi Suranta, Fauzana, dan Rosita Al-Katiri
5. Pelaksanaan Audit
1. Audit dilakukan pada tanggal 08 Maret 2018 dari jam 09.00 s/d 12.30 WIB.
2. Audit diawali dengan melakukan telusur dokumen,
3. Melakukan observasi terhadap kegiatan pelayanan, sarana dan prasarana di IGD.
4. Melakukan wawancara kepada 1 orang perawat IGD, 1 orang dokter IGD.
5. Meminta dilakukan simulasi tentang SOP Triase dan membuat daftar tilik.
6. Temuan dan Analisis
(terlampir)
7. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
(terlampir)
Pancoran, 05 Maret 2018
Penyusun
Mengetahui,
Ketua Tim Mutu Puskesmas Pancoran
Kepala PuskesmasPancoran

Dr. Fauzana
Ms. X
Lampiran proses pelaksanaan Audit

Telusur Dokumen
Telusur - Pedoman Triase (ada)
Dokumen
- SOP Triase (ada)
- Sertifikat pelatihan (ada)
- KAK Pelatihan Gawat darurat (Tidak ada)
- Bukti Pelaksanaan pelatihan (Tidak ada)
- SOP rujukan (ada)
- Resume medis rujukan (ada)
- Register pasien IGD (ada)

Observasi
Hal-hal yang akan diobservasi Ada Tidak
Sistem pemilahan pasien:
- Garis warna √
- Ruang triase √
- Label triase √
Sarana diruang triase (ceritakan 1. Jumlah bed ada 2, dan dua-duanya berfungsi dengan
seperti jumlah, keadaan, sempit) baik.
1. Jumlah bed 2. Ambu bag ada 1 dan berfungsi dengan baik.
2. Ambu bag 3. Ruang triase masih digabungkan dengan ruang igd,
3. Ruang Triase namun belum ditandai dengan area khusus triase.
4. Ruang IGD 4. Ruang igd tampak sempit sehingga membatasi ruang
5. Obat dan bahan darurat gerak petugas
6. O2 5. Obat dan bahan darurat sudah lengkap.
7. Defibrilator 6. Tabung oksigen ada dan terisi penuh dan berfungsi
8. Guedel baik
7. Ada dan ditaruh dalam kotak khusus
8. Ada berjumlah 1
Proses pelaksanaan rujukan : (ceritakan)
Setiap pasien yang akan dirujuk diperiksa dan dipastikan telah dalam keadaan stabil oleh
petugas. Hal yang diperiksa ulang Petugas adalah : keadaan umum pasien, kesadaran pasien
dan Tanda Vital. Setelah dilakukan pemeriksaaan maka petugas melaporkan kembali kepada
dokter. Dokter lalu melakukan penilaian apakah pasien sudah stabil dan boleh untuk
dilakukan rujukan.

Wawancara
Wawancara dilakukan kepada petugas IGD yang sedang jaga shift pagi. Personel IGD yang
dilakukan pertanyaan adalah perawat yang bernama Yahya dan dokter IGD yang bernama
dr.Nita. Pelaksanaan wawancara juga dilakukan sambil melakukan obeservasi. Berikut hasil
wawancara dengan petugas.
Wawancara dengan perawat yahya
Daftar Pertanyaan untuk petugas :
1. Apakah anda tahu bahwa di IGD ada 1. Tahu
SOP triase ?
2. (Bila jawaban 1 tahu) Bagaimana anda
menerapkan SOP Triase di IGD ?
3. Apakah anda pernah mendapat
pelatihan gawat darurat ?
4. (Bila jawaban 3 pernah) Dimana anda 3. Saya pernah mendapat pelatihan BTCLS pada
mendapatkan pelatihan tersebut
5. Apa saja yang anda lakukan terlebih
dahulu terhadap pasien sebelum
dirujuk
6. Tolong jelaskan bagaimana proses
rujukan pasien yang anda lakukan
selama ini
Jawaban :
2. Selama ini yang saya terapkan dalam
melakukan triase adalah memilah pasien
didalam ruang IGD. Bila sadar langsung
disuruh keloket. Bila tidak sadar maka
langsung dibawa keruang tindakan.
Pemilahan didalam ruang IGD saya dasarkan
kepada garis triase yang warna merah dan
kuning.
tahun 2016. Namun selama tahun 2017
belum pernah ada refreshing ilmu baik
pelatihan dipuskesmas atau diluar.
4. Saya mendapat pelatihan BTCLS di Jakarta,
tetapi bukan dilaksanakan oleh Puskesmas.
5. Sebelum merujuk, pasien saya pastikan sudah
dalam keadaan stabil dengan memeriksa
ulang kesadaran pasien, Keadaan umum dan
Tanda Vital. Setelah itu saya konsulkan
kembali dengan dokter jaga. Setelah
mendapat advice boleh dirujuk baru saya
menemani untuk merujuk.
6. Setelah pasien mendapat advice untuk
dirujuk oleh dokter, saya melengkapi form
infor consent rujukan, form surat rujukan,
form observasi selama rujukan dan form
serah terima pasien. Selama rujukan saya
harus tetap memonitor tanda vital pasien
yang saya damping dan menuliskan di lembar
observasi tiap 15 menit. Bila pasien sudah
sampai RS maka saya serahkan pasien dengan
bukti lembar serah terima pasien.

Daftar Tilik
Pada saat di IGD, kami meminta perawat IGD melakukan simulasi pelaksanaan Triase yang kami
nilai dengan daftar tilik untuk mengetahui kepatuhan petugas IGD dengan kriteria SOP Triase.
Kami hanya mengukur kepatuhan perawat IGD atas nama yahya thd SOP Triase. Untuk dokter
kami tidak ukur karena dokter IGD pagi juga merangkap dokter Poli yang banyak pasien.
No Langkah Ya Tidak TDD
1 Apakah petugas menanyakan identitas pasien (nama, tgl lahir) √
2 Apakah petugas mencuci tangan, dan memakai APD sesuai √
kebutuhan
3 Apakah petugas IGD/perawat melakukan anamnesa, keluhan √
utama, dan melakukan primary survey (ABCDE) secara singkat dan
cepat (≤ 3 menit), dan menentukan tingkat prioritas dengan
pelabelan warna.
4 Apakah proses triase dilakukan diluar IGD jika jumlah pasien lebih √
dari dua .
5 Apakah petugas menangani pasien sesuai dengan urutan prioritas : √
merah, Kuning, Hijau.
6 Apakah petugas segera membawa pasien dengan label warna √
merah kedalam ruang tindakan/resusitasi dan memposisikan
pasien ditempat tidur yang diberikan label warna merah, label
warna kuning ditempat tidur yang diberikan label warna kuning,
label warna hijau dapat menunggu diluar UGD hingga dipanggil
7 Apakah dokter segera melakukan primary survey dengan cepat, √
menetapkan masalah pasien/diagnosis.
8 Apakah dokter menginstruksikan perawat untuk memantau tanda- √
tanda vital secara berkala
9 Apakah dokter melakukan secondary survey (anamnesa, √
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang jika diperlukan)
10 Apakah dokter menetapkan diagnosis dan memberikan √
penatalaksanaan awal
11 Apakah jika pasien sudah stabil dan perlu dirujuk, dokter segera √
membuat surat ke RS
12 Apakah perawat menghubungi RS rujukan yang dituju √
13 Apakah petugas ambulan mempersiapkan mobil ambulan untuk √
merujuk
14 Apakah petugas merujuk pasien ke RS yang dituju √
15 Apakah dokter mendokumentasikan data pasien dengan menulis √
direkam medis pasien UGD

Compliance rate ( CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

= 9/12 X 100 %

= 75%
Lampiran Hasil, Temuan, Rekomendasi Audit

Tindakan Target waktu

No Uraian Bukti-bukti objektif Kriteria Temuan Analisis Tindakan Perbaikan penyelesaian
Pencegahan
1 Ketidakpatuhan Pada saat petugas melakukan simulasi 1. Kriteria Tidak Petugas IGD masih menerapkan 1. Melakukan 1. Minggu ke-
pada SOP Triase triase, petugas tidak melakukan pelabelan 7.2.3 Sesuai sistem line karena SOP Triase sosialisasi ulang 2 bulan
pada pasien sesuai SOP. Petugas 2. SOP dengan yang dibuat tidak pernah kepada seluruh maret 2018
menyatakan bahwa yang diterapkan adalah Triase SOP Triase disosialisasikan dan diukur staf IGD 2. Minggu ke-
sistem garis/line warna merah dan kuning. Puskesm tingkat kepatuhannya. 2. Mengubah sistem 1 bulan
Pada observasi sarana, juga tidak terdapat as triase sesuai SOP April 2018
label pasien (merah, kuning, hijau, hitam). Pancoran yang telah dibuat
2 Semua petugas Seluruh petugas IGD berjumlah 11 orang Kriteria Sesuai Walaupun telah ada sertifikat Melakukan Bulan Juni
IGD telah memiliki dan dari hasil telusur dokumen didapatkan 7.2.3 dengan namun ada potensi pelatihan 2018
sertifikat sertifikat pelatihan gawat darurat semua kriteria kesalahan/lupa dengan skill refreshing ilmu
pelatihan gawat
petugas tersebut. 7.2.3 akibat belum pernah ada bagi petugas
darurat
Namun belum pernah dilakukan pelatihan refreshing ilmu dan skill IGD tentang
untuk refreshing ilmu bagi petugas IGD tatalaksana
tentang gawat darurat gawat darurat

3 Semua pasien Dari hasil wawancara dan telaah dokumen, Kriteria Sesuai Semua pasien telah dilakukan 1. Pada form
yang dirujuk terdapat form rujukan dan lembar 7.2.3 dengan stabilisasi namun ada potensi terima pasien
dilakukan proses observasi rujukan. Hanya form yang ada 7.2.3 dimana dokter tidak akan sebaiknya
stabilisasi
terlalu kecil sehingga dokter tidak memiliki menulis lengkap karena form ditambah
cukup ruang untuk menulis dengan lengkap terlalu kecil. Juga ada potensi waktu serah
resume medis. Pada form serah terima pasien tidak termonitor akibat terima pasien.
pasien sdh ada namun tidak ada kolom tidak ada kolom waktu serah 2. Mengusulkan
waktu serah terima pasien. terima pasien. pengubahan
form surat
rujukan
menjadi lebih
besar kepada
bagian Tata
Usaha.
4 Ditemukan ada Pada saat telusur dokumen, ditemukan Kriteria Tidak Tidak ditulis dengan lengkapnya 1. Melakukan 1. Minggu ke-
beberapa form form yang tidak diisi dengan lengkap 7.2.3 sesuai form akibat petugas sering lupa sosialisasi ulang 2 bulan
yang tidak diisi seperti jam kedatangan pasien, nama dengan dan jarang diingatkan oleh kepada seluruh maret 2018
dengan lengkap
petugas yg ttd, saksi yg ttd, nama petugas kriteria penangggung jawab IGD. Oleh petugas IGD agar 2. Bulan April
RS yg menerima pasien. karena itu perlu ada sistem patuh untuk 2018
monitoring intern di IGD mengisi lengkap
semua form di IGD
2. Membuat indicator
penilaian thd
kepatuhan petugas
dalam melengkapi
form
5 Tidak ditemukan Pada observasi dan simulasi, tampak garis Kriteria Tidak Tidak adanya ruang triase akan 1. Mengusulkan 1. Bulan April
ruang khusus triase dimulai dari luar pintu IGD. Namun 7.2.3 sesuai membuat pasien sulit untuk kepada Kepala 2018
triase pada saat simulasi dan wawancara, tampak dengan ditangani lebih dahulu. Oleh Puskesmas
triase dilakukan didalam ruang IGD. kriteria karena itu perlu ada ruang menambah area
Menurut petugas, selama ini pasien diluar triase khusus. untuk Triase.
diterima oleh satpam, bila pasien sadar
langsung diarahkan ke loket. Bila pasien
tidak sadar maka dipanggil perawat dan
langsung ditindak.