DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit Pelayanan : IGD Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
Dan Pelayanan

Fakta Temuan Rekomendasi

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan lapangan audit audit

Pelaksanaan Adakah ada prosedur

triase gawat triase ?
1 darurat

Bagaimana
pelaksanaan triase
gawat darurat
(lakukan pengamatan
terhadap penanganan
pasien gawat darurat)
Jika tidak dilakukan
sesuai prosedur,
mengapa?
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pelaksanaan triase
sesuai dengan
prosedur?
Response Bagaimana capaian
2 time gawat response time gawat
darurat darurat
Jika tidak tercapai
mengapa ?
Adakah upaya yang
sudah dilakukan
Untuk
mengupayakan
response time </= 5
menit ?
Apakah
semuapasien IGD
tercatat pada
register rawat
3 jalan dan register
gawat darurat
dengan lengkap.
 Apakah semua
pasien IGD
dilakukan
pengkajian:
a.Susunan Saraf
Pusat
b.Kardiovaskuler
c.Paru
d.Gastrointestinal
e.Kanker
f.Nyeri
4
g.Luka
h.Status dehidrasi
i.respirasi
Dan sebagainya
sesuai keadaan
pasien

Apakah buku
obat/ bahan habis
pakai tertulis
dengan lengkap :
5 -Jenis obat
-Jumlah obat
yang di
keluarkan.

Auditee Auditor