RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

I. Latar Belakang: (deskripsikanlatarbelakang)

II. Tujuan audit:

Melakukanpenilaianterhadapkesesuaiansumberdaya, proses pelayanan,
dankinerjapelayanan UKM dan UKP
sebagaidasaruntukmelakukanperbaikanmutudankinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkanapasaja)
Pelayanan UKP: (sebutkanapasaja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhansumberdayaterhadapstandarsumberdaya
- Kepatuhan proses pelayananterhadap SOP
- Capaiankinerjapelayanan
- Kesesuaianterhadapstandarakreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihatlampiran)
VI. Metoda audit:Observasi, wawancara, danmelihatdokumendanrekaman
yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standarsumberdaya (SDM, sarana, danprasarana)
- SOP yang prioritas
- Standarkinerja (SPM, standarkinerjaklinis,
kejadianinsidenkeselamatanpasien, sasarankeselamatanpasien)
- Standarakreditasi (misalnya: pelayananlaboratorium,
pelayananfarmasi, pemberdayaansasaranpadapelayanan UKM,
perencanaankegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioneruntukwawancara (terlampir)
b. Panduanobservasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumenakreditasisesuaipelayanan yang akandiaudit

Lampiran 2: Jadual audit internal

 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN………………………
UNIT KERJA
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
YANG DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesli Dst
ng

UKP Penda Poliu UGD Dst

ftaran mum

Tim Audit Tim 1 Dst

(sebut
kanna
ma)
Tim 2
(sebut
kanna
ma)

Lampiran3: Rencana audit.

 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA TGL& TGL&
PROSES YANG YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II
KIA (sebutkannama) Perencanaan program Instrument 5 Julisd 7 5 – 7 Des
KIA akreditasiperencanaan Juli 2015 2015
program (Bab IV.1,2.3…)
Pendaftaran (sebutkannama) Proses pendaftaran SOP pendaftaran, 10 Julisd 10 – 12
Waktutunggupendaftar ketersediaaninformasipend 12 Juli Des 2015
an aftaran 2015
Standarwaktutunggutidakle
bihdari 30 menit
Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran4: Temuan Audit dan RencanaTindakLanjut

Perencanaan
Proses UNIT: UKM KIA
program KIA
Standarakreditasiperencanaan (Bab IV.1
Kriteria Audit
sd IV.3) danpencapaiankinerja KIA

BagianI : Detail Ketidaksesuaian

Bukti –
UraianKetidaksesuaian Metode Audit
BuktiObyektif
Perencanaanbelumdilakukanberdasarkanmasukandarisasara Wawancara
ndanlintas sector (jelaskanbukti/fa Periksadokumen/reka
Capairankinerja K1 dan K4 belumsesuaidenganstandar kta-fakta yang man
yang ditetapkan mendukung)

Bagian 2: Rencanatindaklanjutdarianalisiakarpermasalahan, tindakankoreksidanperbaikandenganwaktu

penyelesaian (Dapatmenggunakanformulirtindkanperbaikanataupencegahan)
AnalisisAkarPermasalahan (Bagaimana/Mengapahalinibisaterjadi?)
(lakukananalisissehinggaditemukanakarmasalahnya……)

Tindakanperbaikandanwaktupenyelesaian :
(sebutkantindakanperbaikan yang akandilakukansesuaidenganakarmasalah,
danjelaskankapanakandiselesaikan)

Tindakanpencegahansupayatidakterulang :
(jelaskanupayapencegahan agar masalahtidakterjadilagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal
:

Bagian3 :Verifikasi/penilaian Auditor tentangrencanakegiatan :

Lampiran 5: ContohInstrumen audit internal

Nama unit yang diaudit : Unit pelayananlaboratoriumPuskesmas ABCD

Auditor : 1. Ridwan, 2.Andre, 3. Joni

Waktupelaksanaan : 12 – 14 Mei 2015

Instrumen Audit:

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
1 Standar Apakah jenis-
akreditasi jenis pelayanan
Puskesmas yang tersedia
8.1.1. di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan
yang
ditetapkan
Apakah tenaga
yang
memberikan
pelayanan
sesuai dengan
standar
kompetensi
Apakah
pelaksanaan
interpertasi
dilakukan oleh
petugas yang
terlatih
Apakah
petugas tertib
menggunakan
APD
2 8.1.3. Apakah
8.1.4 penyerahan
hasil lab sesuai
dengan
ketentuan yang
berlaku
Apakah
pelaporan hasil
lab yang kritis
dilakukan
sesuai dengan
prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah
penyimpanan
reagensia
memenuhi
ketentuan yang
ditetapkan
Apakah semua
reagensia
diberi label