DASAR PENENTUAN INTRUMEN AUDIT UNTUK UKM

KRITERIA :
1. kerangka acuan perencanaan kegiatan STBM
2. SOP perencanaan STBM
3. SOP pelaksanaan STBM
4. SOP pelaksanaan pencatatan dan pelaporan
5. SOP analisis data
6. SOP monitoring dan evaluasi
7. Instrumen akreditasi 4.1.1, 5.5.1, 6.1.3

METODE :
1. Telusur dokumen
2. Observasi
3. Wawancara

INSTRUMEN AUDIT :

TELUSUR DOKUMEN

No Topik DAFTAR DOKUMEN Butir yang akan diperiksa

1 Perencanaan kegiatan STBM kerangka acuan perencanaan kegiatan STBM 1. Isi KAK
SOP perencanaan STBM
Intrumen akreditasi 4.1.1
2 Pelaksanaan kegiatan STBM SOP pelaksanaan STBM
Instrumen akreditasi 5.5.1
3 Pencatatan dan pelaporan Laporan semester
Instrumen akreditasi 4.3.1
Instrumen akreditasi 6.1.3
4 Analisis data SOP analisis data
Instrumen akreditasi 4.1.1
2. Tahapan perencanaan STBM
Tahapan pelaksanaan STBM
Pendampingan desa STBM
Pemicuan STBM
Tahapan pencatatan dan pelaporan
Catatan akses jamban
STBM smart
Tahapan analisis data
Hasil analisis data
5 Monitoring dan evaluasi SOP monitoring dan evaluasi Tahapan monitoring dan evaluasi
Instrumen akreditasi 6.1.3 hasil monitoring
rencana tindak lanjut
evaluasi tindak lanjut

PANDUAN OBSERVASI

No Topik Panduan observasi Cara observasi

1 Pelayanan STBM
-daftar tilik pelaksanaan STBM
Mengamati pelaksanaan/penyelenggaran
STBM :
1. Waktu penyelenggaraan
2. Tempat penyelenggaraan
3. Penyelenggaraan kegiatan

PANDUAN WAWANCARA

No Topik Pertanyaan Auditor Auditee

1 Perencanaan 1. Mohon ditunjukkan kerangka acuan dan SOP perencanaan Pak Han PJ UKM
kegiatan STBM kegiatan STBM? Pak Pelaksana program
2. Tolong ditunjukkan rekam dokumen perencanaan kegiatan Sarbi Kesling
STBM? Bu Yani
3. Tolong dijelaskan proses perencanaan kegiatan STBM tahun
2018?

2 Pelaksanaan kegiatan PJ UKM, Pelaksana program dan binwil, daftar pertanyaan : Bu Santi PJ UKM
STBM 1. Bolehkah ditunjukkan kerangka acuan dan SOP pelaksanaan Bu Yani Pelaksana program
kegiatan STBM? Pak Wid Kesling
2. Bolehkah ditunjukkan rekam dokumen pelaksanaan kegiatan Petugas Kesling
 STBM?
3. Bisakah dijelaskan proses pelaksanaan kegiatan STBM tahun
2018?

3 Pencatatan dan 1. Bolehkah ditunjukkan kerangka acuan dan SOP pencatatan dan Pak Han PJ UKM
pelaporan pelaporan kegiatan STBM? Pak Pelaksana program
2. Mohon ditunjukkan catatan perkembangan akses jamban Sarbi Kesling
3. Bolehkah ditunjukkan rekam dokumen pencatatan dan pelaporan Bu Yani
kegiatan STBM?
4. Mohon dijelaskan proses pencatatan data dari STBM ke
Puskesmas

4 Analisis data 1. Mohon ditunjukkan kerangka acuan dan SOP analisis data Bu Santi PJ UKM
kegiatan STBM? Bu Yani Pelaksana program
2. Tolong ditunjukkan rekam dokumen analisis data kegiatan Pak Wid Kesling
STBM?
5 Monitoring dan 1. Bolehkah ditunjukkan kerangka acuan dan SOP monitoring dan Pak Han PJ UKM
evaluasi evaluasi STBM Pak Pelaksana program
2. Bolehkah ditunjukkan rekam dokumen monitoring dan evaluasi Sarbi Kesling
kegiatan STBM berkaitan dengan ODF Bu Yani
3. Upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan capaian ODF
4. Bagaimana keterlibatan LS, Toma, Toga dalam meningkatkan
capaian ODF
5. Bagaimana bentuk pembinaan atau bimbingan teknis terkait data
yang dicapai

KRITERIA :
1. SOP Pencatatan dan pelaporan STBM
2. SOP Monitoring
3. Instrumen akreditasi 4.3.1, 5.5.1, 6.1.3

METODE :
1. Telusur dokumen
2. Observasi
3. Wawancara

INSTRUMEN AUDIT II :
INSTRUMEN TELUSUR DOKUMEN
UKM Gizi 1

No Topik DAFTAR DOKUMEN Butir yang akan diperiksa

1 Pencatatan STBM SOP Pencatatan dan Pelaporan Tahapan perencanaan STBM

2 Monitoring SOP Monitoring Tindaklanjut Tahapan pelaksanaan monitoring

Instrumen

INSTRUMEN OBSERVASI : -

PANDUAN WAWANCARA

No Topik Pertanyaan Auditor Auditee

1 Pencatatan kegiatan 1. Mohon ditunjukkan cakupan akses jamban semester 1 tahun Bu Santi PJ UKM
STBM 2018? Bu Yani Pelaksana program
2. Mohon dijelaskan proses pencatatan STBM di Puskesmas Pak Wid Kesling
ini?
3. Mohon dijelaskan mengapa capaian ODF baru 25 %?
 4. Upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan capaian
ODF?
5. Bagaimana keterlibatan LS, Toma, Toga dalam
meningkatkan capaian ODF?

Pelaksanaan kegiatan 1. Tolong ditunjukan rekaman pelaksanaan STBM? Pak Han PJ UKM
STBM 2. Bagaimana monitoring rtl dari setiap kegiatan STBM Pak Pelaksana program
dilakukan Sarbi Kesling
Bu Yani

KRITERIA :
4. SOP Pencatatan dan pelaporan STBM
5. SOP Monitoring dan evaluasi STBM
6. Instrumen akreditasi 4.3.1, 5.5.1, 6.1.3

METODE :
4. Telusur dokumen
5. Observasi
6. Wawancara

INSTRUMEN AUDIT III :

INSTRUMEN TELUSUR DOKUMEN
UKM Kesling (STBM)

No Topik DAFTAR DOKUMEN Butir yang akan diperiksa

1 Pencatatan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan STBM Tahapan perencanaan pencatatan
pelaporan STBM Instrumen akreditasi dan pelaporan STBM
2 Monitoring SOP Monitoring Tindak lanjut STBM Tahapan pelaksanaan monitoring
Instrumen akreditasi tindak lanjut kasus STBM

INSTRUMEN OBSERVASI : -
PANDUAN WAWANCARA

No Topik Pertanyaan Auditor Auditee

1 Pencatatan STBM 1. Mohon ditunjukkan cakupan akses jamban semester 1 tahun Bu Santi PJ UKM
2018? Bu Yani Pelaksana program
2. Mohon dijelaskan proses pencatatan STBM di Puskesmas Pak Wid Kesling
ini?
3. Mohon dijelaskan mengapa capaian ODF baru 25 %?
4. Upaya apa yang dilakukan untuk meningkatkan capaian
ODF?
5. Bagaimana keterlibatan LS, Toma, Toga dalam
meningkatkan capaian ODF?
6. Bagaimana penganggaran dalam pelaksanaan kegiatan
STBM?
Pelaksanaan kegiatan 1. Tolong ditunjukan rekaman pelaksanaan STBM ? Pak Han PJ UKM
STBM 2. Bagaimana monitoring rtl dari setiap kegiatan STBM Pak Pelaksana program
dilakukan Sarbi Kesling
Bu Yani